作者：李文敏 單位：湖北大學政法與公共管理學院

在市場經濟的大背景下如何實現衛生事業的公益性、如何界定公立醫院的公益性等問題是研究公立醫院實現社會效益的基礎，也是新一輪醫藥衛生體制改革價值觀的具體體現。本文就有關衛生事業公益性以及相關的一些問題進行如下探討，希望能對正在進行中的公立醫院改革提供一些思路和建議。

一、公立醫院的公益性之惑

在“看病難，看病貴”逐漸成為中國的一大社會問題的今天，占據醫療市場主體地位的公立醫院自然被推上了醫療體制改革的風口浪尖之上，關于公立醫院回歸公益本質的呼吁日益高漲，而凸顯公益性也成為醫療體制改革的主旋律。那么，在新的市場經濟環境下，到底什么是公立醫院的公益性?需要什么樣的機制來保障公立醫院的公益本質?是讓眾多公立醫院管理者們感到困惑的問題。

課題組在與武漢市幾家醫院的院長個人訪談時發現:不同體制下的醫院院長對醫院公益性的認識和理解存在差異。在現場調研中，這幾家公立醫院的院長都不約而同地認為:公立醫院一直以來都在承擔著公益職能，如醫生下基層義診、對特殊人群的費用減免等。近年來公立醫院公益性淡化的主要原因是政府財政投入不足，因此，政府要加大對公立醫院的投入。收集到的資料也顯示，這幾家醫院近三年對特殊人群(如下崗職工、貧困人口、退伍軍人等)進行費用減免金額平均為1．3萬元、11．9萬元、13．06萬元(見圖1)，呈逐年上升之勢。而從圖2醫院總收入與政府財政補助中看出，政府的財政撥款占醫院總收入的比例非常小，平均占醫院總收入的7．64%。但是，這幾家民營醫院的院長卻認為:對公立醫院承擔公益職能的相應補償不能只看政府的財政撥款，對公立醫院的免稅政策、土地使用政策等相關優惠政策也應該算是對公立醫院的一種補償。而許多民營醫院開展的社會公益活動，如:為特殊群體開展的免費手術、免掛號費、檢查費等，卻從來沒有得到過相應的政府財政支持。

另外，武漢市幾家改制后的公立醫院院長認為:改制后的醫院在運營績效方面都有了較大的提高，在降低醫院成本的同時大大降低了醫療費用，使老百姓能看得起病本身就在一定程度上體現了公益性。同時改制后的公立醫院一樣也承擔著公益職能，卻很難得到相應地資金補償，不僅影響了發揮公益性尤其是提供公共衛生服務方面的積極性，同時也影響了醫院的長期發展。因此他們渴望政府能明確衛生公益產品的范圍和價格，建立透明化的政府購買機制，與其他市場主體進行公平競爭。

資料的初步分析顯示:政府財政投入不足是公立醫院公益性淡化的主要原因。但是，近年來政府在衛生事業方面的投入在逐年增高。2003年至2007年全國財政衛生投入的增幅平均每年都在20%以上，是所有重點支出項目中增幅最高的項目之一。其中，2007年中央財政衛生投入在2006年增長65．4%的基礎上，又增長了86．8%。那么，是否政府增加了投入就能解決衛生事業公益性的問題了呢?課題組認為:政府的財政投入在整個醫療體制改革中起著至關重要的作用，但是，政府財政投入的方式、資金的使用效率同樣也決定著改革的成敗，決定著普通民眾能否成為這場改革的真正受益者。因此，為了保證政府投入資金的效率，探討政府財政投入的方式，本文認為首先要從理論上正本清源，明確在新的市場經濟的大環境下，什么是衛生事業公益性以及實現衛生事業公益性的載體和途徑。

二、公立醫院不是實現衛生事業公益性的唯一載體

公益性，顧名思義是指為社會公眾帶來利益。醫療衛生事業的公益性是指對衛生事業的一種性質判斷，即這種事業具備這樣一種性質———它所提供的部分產品或服務由人們共同占有和享用。從利益上看，這種利益具有公共性、社會性、整體性，利益主體是公眾、社會、國家、民族、乃至于整個人類，而絕不限于社會成員的某一個體。我國醫療衛生事業的公益性涉及三個不同的層面:一是為全民提供基本的衛生保健服務;二是建立全面覆蓋的醫療保障體系;三是為特困群體提供醫療救助。而為全民提供基本的衛生保健服務等衛生服務產品是實現衛生事業的重要途徑。為了敘述的方便，本文把體現衛生事業公益性的衛生服務產品統稱為衛生公益性產品。本文主要探討這些衛生公益性產品的供給方式，對醫療保障體系和醫療救助就不予贅述。在國內理論界，一種常見的觀點是由于公共衛生服務等衛生公益性產品的外部性、非排他性和非競爭性，醫療服務市場存在著嚴重的“市場失靈”，因此必須堅持由“政府主導”，讓公立醫院來體現衛生事業的公益性。本文認為，這種以衛生公益性產品的特性來論證國家直接生產醫療衛生服務必要性的論述在邏輯上呈現跳躍性，容易造成一些認識上的混淆。首先，衛生公益性產品不等于公共產品，衛生公益性產品是體現衛生事業公益性的產品，對衛生公益性產品的界定和提供范圍取決于社會經濟發展水平和社會價值觀。［1］從經濟學的角度看，衛生公益性產品可分為公共產品、準公共產品和私人產品。如公共衛生和基本醫療服務都屬于衛生公益性產品，其中公共衛生服務具備公共產品的特征(非排他性和非競爭性);而基本醫療服務卻具備私人產品的特征(競爭性和排他性)。因此，不能籠統地把衛生公益性產品等同于公共產品，并以此為理論基礎來論證政府主導的必要性。其次，政府主導不等于要政府直接生產衛生公益性產品。政府主導是指政府是實現衛生事業公益性的主體，具體表現在政府的財政投入和資金投入效率、準入監管和保證醫療質量上，而不是體現在政府舉辦醫療機構直接提供醫療服務上。滿足基本衛生保健需要政府必須承擔的責任，政府主導地位應通過以下兩方面來體現:一方面政府應承擔籌資者角色，通過建立社會化醫療保險制度轉移財政對衛生的資助，保障衛生公益性產品的供給;另一方面，政府應承擔行業監管者的角色，保證醫療服務市場上信息的公布和醫療衛生服務的質量。因此政府主導是保障社會提供衛生公益性產品數量與質量的前提，但不是指政府要直接生產衛生公益性產品。最后，公立醫院不是提供衛生公益性產品的唯一載體。在計劃經濟時代，我國政府幾乎完全控制了社會生產和社會資源的分配，產品都由國家統一定價和分配。在那個時期，為了社會公眾利益，政府直接投入建立公立醫院，承擔為群眾提供基本醫療服務和公共衛生的社會責任，基本滿足了人民群眾基本衛生保健的需求，這種公益性的實現方式是那個特定時期的歷史產物。但是隨著我國的經濟轉軌，計劃經濟及其相應的國家監控手段逐漸瓦解，醫院的內外環境都發生了巨大的變化。一方面，隨著經濟的發展，社會對衛生公益性產品的需求在增大;而另一方面，社會公益性產品的產出在降低。由于公立醫院一直以來都是我國唯一的公益性產品的產出單位，而隨著市場經濟的發展，公立醫院內部的許多生產要素(如醫療耗材、設備)已經市場化，但國家在公立醫院的投入沒有相應增加，“以藥養醫”等政策在新的經濟環境下導致了公立醫院運行機制的扭曲，公益性逐漸淡化，衛生公益性產品供給嚴重不足。這種衛生公益性產品的需求上升而產出下降的供給矛盾不僅使人群健康水平下降，而且使我國的衛生支出大幅上漲。而導致這種供給矛盾的一個重要原因在于我國衛生公益性產品的供給方過于單一，缺乏競爭機制，實現衛生事業公益性的方式沒有融入到市場經濟的大環境中去。