清法論治放射性肺損傷

　　摘要：放射性肺損傷病機(jī)為熱毒犯肺,早期以邪實(shí)為主,晚期以正虛為主,熱毒貫穿疾病始終。由于火熱毒邪有輕重、虛實(shí)之不同,清法可分為清伏透熱法、清金降火法、清肺通絡(luò)法、清補(bǔ)氣陰法等。對(duì)于放射面積小、放射劑量少、臨床發(fā)現(xiàn)早、癥狀表現(xiàn)輕微的患者,火毒之勢(shì)不著,火微宜涼,用藥宜輕,以麻杏甘石湯為基礎(chǔ)方。短時(shí)間大劑量放療導(dǎo)致疾病驟發(fā)或反復(fù)放療致疾病復(fù)發(fā)、加重者,病勢(shì)較急,熱勢(shì)偏重,當(dāng)治以清金降火,以銀翹散為基礎(chǔ)方。隨著RILI病程進(jìn)展,所形成的肺纖維化與瘀血密切相關(guān),當(dāng)在清肺基礎(chǔ)上,治以活血通絡(luò),以當(dāng)歸活血湯加減為基礎(chǔ)方。病至后期,當(dāng)時(shí)刻顧護(hù)氣陰,以益氣養(yǎng)陰為主,輔以清熱潤燥,方用沙參麥冬湯加減。

　　本文源自河南中醫(yī),2020,40(10):1471-1474.《河南中醫(yī)》(月刊)創(chuàng)刊于1976年，本刊以探討中醫(yī)學(xué)術(shù)、報(bào)道臨床經(jīng)驗(yàn)、發(fā)表科研成果、促進(jìn)學(xué)術(shù)交流為宗旨。以鮮明的特色吸引了廣大讀者，在中醫(yī)期刊之林中獨(dú)樹一幟，是河南省中醫(yī)權(quán)威刊物。1975年，河南中醫(yī)學(xué)院原核心小組以(黨核)發(fā)75字(16)號(hào)文件向中共河南省委宣傳部申請(qǐng)創(chuàng)辦《河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》(季刊)。10月22日，中共河南省委宣傳部批示同意。創(chuàng)刊號(hào)于1976年1月1日出版。到1980年底，共出版20期。

　　放射性肺損傷是間質(zhì)性肺疾病的一種,是對(duì)胸部腫瘤(肺癌、食管癌等)放療時(shí),腫瘤附近的肺組織因受到放射劑量超過其生物效應(yīng)的閾值而產(chǎn)生不同程度的損傷。肺是放療中最敏感臟器之一,RILI是胸部腫瘤放射治療常見的、遲發(fā)性的、無菌性炎癥反應(yīng)。RILI的出現(xiàn)不僅限制了肺癌放射劑量的提高、降低了腫瘤局部控制率,而且累及患者的呼吸功能,嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。RILI大多早期表現(xiàn)為急性放射性肺炎,如RP持續(xù)進(jìn)展,晚期表現(xiàn)為不可逆轉(zhuǎn)的放射性肺纖維化,但實(shí)際RILI的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過程,兩個(gè)階段之間無明確分界線。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是RILI重要病理改變之一,射線照射便間質(zhì)內(nèi)皮通透性增加,致肺泡滲出增加、間質(zhì)水腫、肺內(nèi)充血等[1]。

　　RILI因其疾病的特殊性,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無令人滿意的防治措施。目前西醫(yī)治療多根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)決定觀察還是藥物、支持治療。早期放射性肺炎階段,藥物治療主要為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素[1]。糖皮質(zhì)激素具有減輕肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和微血管的損害程度、減輕肺組織滲出和水腫的作用,但應(yīng)用激素治療存在免疫抑制、誘發(fā)二重感染、升高血糖、高血壓、撤藥綜合征等不良反應(yīng),不宜作預(yù)防用藥及長期用藥。放射性肺損傷如果得不到控制,則進(jìn)展為放射性肺纖維化。RF是放射性肺損傷進(jìn)程的終末階段,也是胸部腫瘤患者非原發(fā)病死亡的主要原因。中醫(yī)分期辨證、分型辨證、病證結(jié)合的診療模式,可有效改善RILI患者癥狀,提高患者生活質(zhì)量[2]。RILI是射線熱毒對(duì)肺部造成的損傷,根本病理性質(zhì)為熱毒,治當(dāng)用清法,討論如下。

　　1、清法溯源

　　清法又稱清熱法,有狹義與廣義之分。中醫(yī)狹義之清法指的是運(yùn)用具有寒涼性質(zhì)的藥物,以清除熱邪的一種治療方法。廣義的清法包括清實(shí)熱和清虛熱兩大類。清法可溯源到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·至真要大論》云:“治諸勝復(fù)……熱者寒之,溫者清之”。這里指出熱者、溫者分別要用寒和清的治法,此為清法之本法。《神農(nóng)本草經(jīng)》所載365味藥物中,寒涼性質(zhì)藥物有127味,占35.6%[3]。張仲景在《傷寒雜病論》中收錄了部分溫?zé)岵?并創(chuàng)制了以“白虎湯”“竹葉石膏湯”“瀉心湯”“黃芩湯”等為代表的治療溫?zé)嵝约膊〉闹絼＝鹪獣r(shí)期劉完素對(duì)火熱病機(jī)研究頗深,自創(chuàng)“雙解散”“涼膈散”等清熱方劑,為寒涼派代表人物。清代葉天士創(chuàng)立溫病之衛(wèi)氣營血學(xué)說,《溫?zé)嵴摗吩?“衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血,在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,如犀角、玄參、羚羊等藥;入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等。”可見,在溫?zé)岵〉闹委熒?葉天士根據(jù)病變的不同階段,辨治用藥更為具體。清代程松齡首次明確提出清法為中醫(yī)治療八法之一,在《醫(yī)學(xué)心悟》中云:“清者當(dāng)清其熱也,臟腑有熱,則清之”“六淫之邪,除中寒、寒濕外,皆不免于病熱”,闡述了清法的適應(yīng)病證,認(rèn)為凡里實(shí)熱證,只要表邪已解,又無實(shí)結(jié)者,均可應(yīng)用本法。

　　2、放射性肺損傷的病機(jī)與治法

　　RILI臨床表現(xiàn)缺乏特異性,輕者無明顯臨床癥狀,肺部陰影可自行消散,臨床可見干咳、低到中度發(fā)熱、氣短,重者可有呼吸困難、咯血等。RILI為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之診斷,X線亦為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之診療手段,中醫(yī)古籍中并無關(guān)于此病的相關(guān)記載。根據(jù)其臨床癥狀及病理改變,可將其歸屬于中醫(yī)“肺痿”“肺痹”等范疇。

　　肺痹病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·痹論》曰:“皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺”“肺痹者,煩滿喘而嘔”。葉天士《臨證指南醫(yī)案·肺痹》中專列肺痹篇,對(duì)肺痹臨床表現(xiàn)描述詳盡:“肺痹,面浮胸痞,臥則喘急,咳痰痹痛,寒熱頭痛,舌干赤,鼻竅干燥等”。放射性肺炎早期臨床表現(xiàn)為低熱、干咳、胸悶等非特異性呼吸道癥狀,與葉天士對(duì)肺痹的描述相符。有研究提示,早期大鼠模型有肺泡萎縮、肺間隔增寬、炎細(xì)胞浸潤程度加重的特點(diǎn)[4],與熱傷肺絡(luò)相吻合。因此,有學(xué)者認(rèn)為,肺痹相當(dāng)于早期放射性肺炎,即放射性肺纖維化的前驅(qū)表現(xiàn)[5]。

　　《素問·痿論》曰:“肺主身之皮毛,心主身之血脈……故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躄也。”雖沒有提出肺痿之名,但為肺痿最早的論述。張仲景首立肺痿之名,其在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》中言:“寸口脈數(shù),其人咳,口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)肺痿病因病機(jī)的描述言簡意賅:“肺痿一癥,概屬津枯液燥,多由汗下傷正所致。夫痿者萎也,如草木之萎而不榮,為津亡而氣竭也。”肺痿是一個(gè)慢性過程,張璐在《張氏醫(yī)通·卷四·諸氣門下》對(duì)肺痿的描述為:“肺痿其積漸,已非一日……”多種呼吸病如肺痹等,控制不佳終可致肺痿,正如清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》所言:“久咳不除,變成肺痿。”痿者,《說文解字》將其定義為“微弱無力而運(yùn)動(dòng)”,《新編漢語詞典》注釋為“干枯、衰落”。肺痿的核心特征為肺葉干枯皺縮、氣血不充、絡(luò)虛不榮、萎弱難以為用。放射性肺損傷患者中晚期,病情衍變?yōu)榉派湫苑卫w維化,影像學(xué)表現(xiàn)為照射野內(nèi)纖維索條狀影、胸膜粘連、肺體積縮小,肺功能呼吸容積和通氣功能下降,臨床可見咳唾涎沫、呼吸困難或咯血、胸痛等,這與肺痹癥狀相似。

　　放療射線由外侵犯人體,不遵循衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律,直中肺臟血絡(luò),易耗傷氣血,與中醫(yī)的火熱毒邪類似。肺為華蓋,為嬌臟,不耐寒熱,易為外邪、火毒所侵。熱毒內(nèi)蘊(yùn)于肺,耗氣傷津,脈絡(luò)失養(yǎng);熱灼津液,煉而為痰,痰阻肺絡(luò),蘊(yùn)而化熱,進(jìn)而加重氣陰耗傷。氣為血之帥,氣虛則鼓動(dòng)乏力,肺血運(yùn)行不暢,瘀血內(nèi)生阻肺。熱毒、陰傷、氣虛、血瘀合而為病,相互影響,相互促進(jìn),終致肺宣降失常、朝百脈失司,難以吸清排濁,故臨床可見發(fā)熱、咳喘、氣息短促等癥狀,嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。綜上所述,RILI主要病機(jī)為熱毒犯肺,早期以邪實(shí)為主,晚期以正虛為主,熱毒貫穿疾病始終。

　　3、運(yùn)用清法治療放射性肺損傷

　　清法屬醫(yī)門八法之一,是熱毒證的基本治法。基于RILI熱毒致病特點(diǎn),清法貫穿于放射性肺損傷治療之始終。但由于火熱毒邪有輕重、虛實(shí)、氣血之不同,清法可分為清伏透熱法、清金降火法、清肺通絡(luò)法、清補(bǔ)氣陰法等。

　　3.1清伏透熱法

　　放射面積、照射時(shí)間和放射總劑量與放射性肺損傷的產(chǎn)生密切相關(guān)[6,7,8]。對(duì)于放射面積小、放射劑量少、臨床發(fā)現(xiàn)早、癥狀表現(xiàn)輕微的患者,火毒之勢(shì)不著,火微宜涼,用藥宜輕。蒲輔周認(rèn)為:“伏邪怫熱,自內(nèi)向外,首貴透發(fā)[9]”,臨床可以麻杏甘石湯作為基礎(chǔ)方。麻黃微苦,性辛溫,為肺經(jīng)專藥,具有宣肺平喘之功;杏仁歸肺、大腸經(jīng),具有止咳平喘、潤腸通便作用,麻黃、杏仁相使,宣降相因,增強(qiáng)宣肺平喘之效;生石膏甘、辛,大寒,可清肺、胃經(jīng)熱,因辛味具有發(fā)散之功,故生石膏能清能散,與麻黃配伍,辛涼宣泄,清肺平喘。肺為嬌臟,不容纖芥,位處上焦,欲復(fù)其宣降之常,必當(dāng)以辛涼輕清之品清透其邪氣,藥用荊芥、蟬蛻、金銀花、竹葉等,亦取“治上焦如羽”之義[10]。臨證需注意避免病輕藥重,寒涼過用,以免陽氣受傷,寒病反生。

　　3.2清金降火法

　　適用于短時(shí)間內(nèi)大劑量放療導(dǎo)致疾病驟發(fā)或反復(fù)放療致疾病復(fù)發(fā)、加重者。火熱屬陽,治宜從陰,火性炎上,其治宜降。火甚須寒勝,非若如此,則如杯水車薪,火勢(shì)難制,反釀燎原之災(zāi)。葉天士認(rèn)為邪伏溫病治宜“苦寒直清里熱”。當(dāng)治以清金降火,使其炎上之熱轉(zhuǎn)而下行外泄,此亦“高者抑之”之謂。臨床以銀翹散為基礎(chǔ)方,配合止咳化痰、平喘的中藥常收到較好療效。常選用黃芩、金銀花、浙貝母、生石膏、連翹、桑葉、水牛角等寒涼之品,同時(shí)合麻黃、苦杏仁、瓜蔞、蘆根宣降肺氣,以復(fù)其常。

　　3.3清肺通絡(luò)法

　　隨著RILI病變進(jìn)展,肺泡上皮增生,肺泡壁和間質(zhì)呈現(xiàn)不同程度的纖維化,肺泡間隔增厚,肺容積縮小;肺毛細(xì)血管內(nèi)膜增厚、硬化,導(dǎo)致管腔狹窄、微循環(huán)障礙,血小板聚集與血栓形成、血液流變學(xué)異常等。《靈樞·百病始生》曰:“凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”表明后期纖維化與中醫(yī)的瘀血密切相關(guān),當(dāng)在清肺基礎(chǔ)上活血通絡(luò),選用當(dāng)歸活血湯加減,藥用丹參、川芎、地龍、牡丹皮、當(dāng)歸、紅花、黃芩、甘草等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),活血化瘀中藥具有擴(kuò)張血管、降低血液黏度指數(shù)、改善微循環(huán)障礙及血流變作用,并可抗炎、抗氧化、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、抑制膠原纖維合成等[11,12,13,14,15]。

　　3.4清補(bǔ)氣陰法

　　清代喻昌《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》曰:“肺痿者……肺失所養(yǎng),轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥,然后成之”。惡性腫瘤患者本身正氣不足,肺臟虛損。射線熱邪直中肺臟,傷津耗氣,肺氣虛耗,無力驅(qū)邪外出;肺乃清虛嬌嫩之臟,喜潤惡燥,肺失濡潤,陰虛津虧,邪熱無外達(dá)之載體,復(fù)加重了氣陰耗傷,從而形成惡性循環(huán),誠如《臨證指南醫(yī)案·肺痿門》所云:“肺痿一癥,蓋屬津枯液燥……為津亡而氣竭也。”清代柳寶怡在《溫?zé)岱暝础分兄赋?“治伏氣溫病,當(dāng)步步顧其陰液”,陰液一傷,變證烽起。“留得一分津液,便有一分生機(jī)”,因此當(dāng)時(shí)刻顧護(hù)氣陰。治療以益氣養(yǎng)陰為主,輔以清熱潤燥,方用沙參麥冬湯加減,藥用沙參、玉竹、麥冬、百合、黃芪、黃芩、太子參、白術(shù)、甘草等。麥冬具有養(yǎng)陰生津潤肺作用,《本草匯言》認(rèn)為麥冬主“肺熱肺燥,咳聲連發(fā),肺痿葉焦,短氣虛喘,火伏肺中”。麥冬是治療肺痿使用頻率最高的中藥之一[16]。北沙參養(yǎng)陰生津清肺,玉竹、天花粉、百合清熱瀉火、生津潤燥、清心安神,諸藥合用,加強(qiáng)養(yǎng)陰生津之功。

　　4、結(jié)語

　　RILI是胸部放療的常見并發(fā)癥,在影響原發(fā)腫瘤治療的同時(shí),給患者呼吸功能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前,在放療治療中采用三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)降低RILI的發(fā)生具有積極意義,但RILI治療方面并無明顯進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為,放射線是“火熱毒邪”,放射性肺損傷病機(jī)為熱毒犯肺,早期以邪實(shí)為主,晚期以正虛為主,熱毒貫穿疾病始終。由于火熱毒邪有輕重、虛實(shí)之不同,清法可分為清伏透熱法、清金降火法、清肺通絡(luò)法、清補(bǔ)氣陰法等。對(duì)于放射面積小、放射劑量少、臨床發(fā)現(xiàn)早、癥狀表現(xiàn)輕微的患者,火毒之勢(shì)不著,火微宜涼,用藥宜輕,以麻杏甘石湯為基礎(chǔ)方。短時(shí)間大劑量放療導(dǎo)致疾病驟發(fā)或反復(fù)放療致疾病復(fù)發(fā)、加重者,病勢(shì)較急,熱勢(shì)偏重,當(dāng)治以清金降火,以銀翹散為基礎(chǔ)方。隨著RILI病程進(jìn)展,所形成的肺纖維化與瘀血密切相關(guān),當(dāng)在清肺基礎(chǔ)上,治以活血通絡(luò),以當(dāng)歸活血湯加減為基礎(chǔ)方。病至后期,當(dāng)時(shí)刻顧護(hù)氣陰,以益氣養(yǎng)陰為主,輔以清熱潤燥,方用沙參麥冬湯加減。

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