腹膜透析患者中醫(yī)證型研究的文獻特征

　　摘要：目的 對研究腹膜透析患者中醫(yī)證型的文獻進行特征分析，總結(jié)研究現(xiàn)狀及趨勢，以指導臨床治療和科學研究。方法 檢索中國知識資源總庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普網(wǎng))、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù))，對納入文獻的基本信息、中醫(yī)證候參考標準、臨床試驗研究方式、相關并發(fā)癥、化驗室指標等進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 共納入文獻39篇，其中碩士畢業(yè)論文20篇(占51.3%)，研究中醫(yī)證型與合并癥、化驗指標相關性的文獻36篇(占92.3%)。腹膜透析患者中，本虛證以脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛較多，標實證以濕濁、濕熱、血瘀證為多。涉及營養(yǎng)狀態(tài)、透析齡、腹膜轉(zhuǎn)運類型的文獻較多，達26篇(占72.2%)。觀察的療效指標主要為血紅蛋白、血白蛋白、尿素清除指數(shù)、C反應蛋白、甲狀旁腺激素。結(jié)論 腹膜透析患者中醫(yī)證型與病癥、化驗室指標的相關性比較受研究者重視，尤其以營養(yǎng)狀態(tài)、血紅蛋白、血白蛋白為主。另外，期待大樣本的腹膜透析患者中醫(yī)證候類型變化規(guī)律的研究。

　　關鍵詞：腹膜透析;中醫(yī)證型;文獻特征分析

　　推薦：《中醫(yī)藥文化》創(chuàng)刊后始終以提高中醫(yī)工作者的古代醫(yī)學文獻閱讀和研究能力為辦刊宗旨。自1993年第三期始，本刊將學習和研究醫(yī)古文的著眼點，深深扎根于中華傳統(tǒng)文化的沃土之中，以弘揚中醫(yī)藥文化、普及中醫(yī)藥古代文獻知識為主，拓展視野，從不同角度幫助廣大中醫(yī)藥工作者搞高醫(yī)籍研究利用的能力，提高對中華優(yōu)秀文化的鑒賞水準和自身的文化素養(yǎng)，成為雅俗共賞、格調(diào)高雅、國內(nèi)唯一一本研究中醫(yī)藥文化的核心期刊。

　　腹膜透析是腎替代治療手段之一，我國至2018年底登記存活腹膜透析患者86 264例，較1999年增長近20倍[1]。隨著腹膜透析技術(shù)的不斷完善及其優(yōu)點的不斷發(fā)掘，腹膜透析逐漸在終末期腎臟病的替代治療中占據(jù)了重要位置。然而，由于腹膜炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、脂代謝紊亂、腸道功能障礙、微炎癥等并發(fā)癥的出現(xiàn)，及人們對生活質(zhì)量、認知程度、精神心理狀態(tài)的關注，腹膜透析并發(fā)癥的治療日益受到關注。中醫(yī)藥是偉大的寶庫，在腹膜透析治療過程中，應充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。但目前臨床上對腹膜透析與中醫(yī)證候分型之間規(guī)律的研究相對較少，雖認為其分布有一定的規(guī)律，但尚未有一致的結(jié)論，致使其治療方案選擇較為局限[2]。

　　本研究采用文獻特征分析法，對已公開的關于腹膜透析證型研究的文獻進行分析，了解目前研究的特點和趨勢，使中醫(yī)證型在腹膜透析中的分布情況更明了，為中醫(yī)藥在腹膜透析中的運用提供更多依據(jù)，使腹膜透析患者更大獲益。

　　1 研究方法

　　1.1 資料來源與檢索策略

　　數(shù)據(jù)檢索自中國知識資源總庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普網(wǎng)，VIP)、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù))。檢索時間范圍為建庫至2019年7月。檢索策略：腹膜透析AND(證型OR證候)。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點，制定與其相適應的檢索策略。

　　1.2 納入與排除標準

　　1.2.1 納入標準 ⑴腹膜透析中醫(yī)證型研究的相關文獻;⑵期刊論文及博碩士畢業(yè)論文。

　　1.2.2 排除標準 ⑴會議論文、會議摘要、綜述、個案報道;⑵數(shù)據(jù)重復發(fā)表的，僅保留最近1篇;⑶畢業(yè)論文與期刊論文重復的，保留畢業(yè)論文。

　　1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

　　制定相關資料提取表，并進行嚴格資料提取。數(shù)據(jù)庫資料錄入篩選過程由2位研究者獨立進行，意見不一致時，通過討論達成一致或者由第三方評判解決。

　　資料提取表內(nèi)容包括題名、第一作者、發(fā)表時間、第一作者省份;臨床研究患者數(shù)量、透析齡;中醫(yī)證候參考標準;臨床試驗研究方式，橫斷面觀察、相關性研究、前瞻性研究;相關指標與合并癥，營養(yǎng)狀態(tài)、殘腎功能、腹膜轉(zhuǎn)運類型、鈣磷代謝紊亂、認知功能、抑郁、脂代謝異常、胰島素抵抗;相關療效指標，血紅蛋白(HGB)、血白蛋白(ALB)、尿素清除指數(shù)(KT/V)、C-反應蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)。

　　2 結(jié)果

　　共檢索到相關文獻196篇，其中CNKI、WanFang、VIP分別有138、34、24篇。查重后獲得文獻93篇，對文獻摘要及題錄進行初篩后得到文獻82篇，選擇符合標準的50篇文獻下載全文后進行篩選，最終納入39篇文獻[3-41]。篩選流程見圖1。

　　排除文獻(n=32)

　　排除(n=11)：會議論文(n=8)，綜述(n=1)，內(nèi)容不符合(n=1)，期刊與畢業(yè)論文重復(n=1)

　　數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關文獻

　　(n=196)

　　查重后獲得文獻(n=93)

　　閱讀文題和摘要初篩獲得文獻

　　(n=82)

　　閱讀全文復篩(n=50)

　　納入文獻(n=39)

　　其中，碩士畢業(yè)論文20篇(51.3%);研究中醫(yī)證型與合并癥、化驗指標相關性研究的文獻36篇(92.3%)，觀察證型隨腹膜透析時間變化規(guī)律的文獻2篇(5.1%)，僅為橫斷面研究的文獻1篇(2.6%)，共涉及橫斷面研究的文獻33篇(84.6%)，同時涉及相關性和證型動態(tài)變化的文獻7篇(17.9%)。所有研究均于國內(nèi)進行。共涉及 4 693名受試者，文獻中受試者數(shù)量最多的有306例，最少的有20例。

　　2.1 發(fā)表年份及第一作者所屬省市

　　1989年，出現(xiàn)了關于中醫(yī)藥治療腹膜透析證型研究的文獻[6]，自2007年后，相關文獻陸續(xù)出現(xiàn)。其中2008年發(fā)表數(shù)量達6篇[9，10，24-27]。

　　39篇文獻的第一作者中，占據(jù)數(shù)量前兩名的省份分別為湖北省(13篇)、廣東省(6篇);北京市與山東省均有4篇，并列第三名;福建省、江蘇省均有3篇，并列第四名。湖北13篇文獻中，有10篇為碩士畢業(yè)論文。

　　2.2 中醫(yī)辨證分型參照標準

　　27篇(占69.2%)參照中華中醫(yī)藥學會腎病分會2006年制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分析及療效評定》[42]，10篇(25.6%)參照2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》[43]中的慢性腎衰竭的中醫(yī)證候診斷標準;沒有明確說明中醫(yī)辨證分型參照標準的文獻有2篇(5.1%)，分別發(fā)表于1989年[6]和1996年[17]。

　　2.3 中醫(yī)證型的研究方法分布

　　涉及中醫(yī)證型與合并癥、化驗指標相關性研究的文獻36篇(92.3%)，涉及橫斷面研究、腹膜透析前后證型演變研究的文獻分別為33、7篇。中醫(yī)證型橫斷面研究的文獻中，對本虛證、標實證中的前兩位證型研究分別進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)本虛證中，脾腎氣虛證、脾腎陽虛證分別為22、21篇;標實證中，濕濁證、血瘀證分別為26、23篇(見表1)。

　　納入的36篇中醫(yī)證型與合并癥、化驗指標相關性研究的文獻中，關于中醫(yī)證型與營養(yǎng)狀態(tài)、透析齡、腹膜轉(zhuǎn)運類型、殘腎功能研究的文獻分別為12、9、5、3篇;研究抑郁狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂、脂代謝紊亂、胰島素抵抗各2篇;研究認知功能、容量狀態(tài)、運動功能、便秘、腹膜超濾功能各1篇(見表2)。

　　2.4 觀察指標

　　觀察指標為HGB、ALB、KT/V、CRP、PTH分別為20、19、18、17、9篇(見表3)。

　　3 討論

　　3.1 結(jié)果概要

　　本研究通過檢索國內(nèi)3個主要數(shù)據(jù)庫，共獲得相關文獻196篇，最終納入研究39篇。其中超過半數(shù)為碩士畢業(yè)論文;研究中醫(yī)證型與合并癥、化驗指標相關性的文獻36篇，超過了納入文獻總數(shù)的90%。從2007年以后，相關文獻陸續(xù)出現(xiàn)，這與腹膜透析患者逐年增多有關，樣本量滿足中醫(yī)證型研究成為可能。從2002年以后，文獻中的中醫(yī)證型均有參照標準。涉及腹膜透析前后證型變化的文獻有8篇[6，9，15，21-23，32，39]。腹膜透析后本虛證以脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛較多，標實證以濕濁、濕熱、血瘀證為多。中醫(yī)證型與指標、合并癥相關性文獻中，涉及營養(yǎng)狀態(tài)、透析齡、腹膜轉(zhuǎn)運類型文獻較多，占72.2%。觀察的實驗室指標涉及HGB、ALB、KT/V、CRP、PTH。

　　3.2 對臨床醫(yī)生及研究者的建議

　　腹膜透析作為常用腎替代治療方式之一，具有保留殘腎功能、感染風險相對低等優(yōu)勢。但營養(yǎng)不良、腹膜超濾衰竭等問題亦較常見，中醫(yī)藥在辨治這些合并癥方面具有優(yōu)勢。關于腹膜透析患者的中醫(yī)證型，與慢性腎衰竭患者有相同的部分，但隨著透析齡、腹膜轉(zhuǎn)運功能、脂代謝紊亂等的改變，其中醫(yī)證型可能發(fā)生變化。本研究對現(xiàn)有公開的文獻進行分析，對腹膜透析中醫(yī)證型的參照標準、各證型分布情況、相關病癥、療效指標的研究進行統(tǒng)計總結(jié)，以期對臨床治療和研究提供更具體明確的指導和建議。

　　3.2.1 期待大規(guī)模的腹膜透析中醫(yī)證型的研究 納入的39篇文獻中，碩士畢業(yè)論文高達20篇，大量研究將腹膜透析證型納入研究生課題，可見腹膜透析中醫(yī)證型研究較為復雜，工作量大，涉及因素眾多，尤其涉及透析齡、腹膜轉(zhuǎn)運類型、認知功能等，研究時間跨度大，需詳細、周全地隨訪和收集資料。本研究納入的文獻中，即便作為碩士研究生畢業(yè)課題研究，最大樣本量也只有306例，作為證型研究，受試者數(shù)量并不算充足。所以，雖然做了中醫(yī)證型與相關指標、合并癥的相關性分析，但并未得出確切的規(guī)律性。建議在將來要注重真實世界的研究，可以收集患者大量的、長期的隨訪信息，規(guī)模更大、證據(jù)資源更豐富，有望得出更準確的規(guī)律，以便予以更精準的治療。在中醫(yī)院的腹膜透析中心，辨證論治并不困難，也是中醫(yī)師的基本素養(yǎng)，但很多腹膜透析中心設在西醫(yī)院，醫(yī)生也會給患者運用一些中成藥改善癥狀，但這種運用很多時候并沒有辨證作為依據(jù)，所以關于腹膜透析的證型研究具有現(xiàn)實意義。

　　3.2.2 腹膜透析前后中醫(yī)證型變化的探討 本研究納入的文獻中有8篇涉及腹膜透析前后中醫(yī)證型改變的研究，例如文獻[9，21，32，39]，提到在殘余腎功能好的階段，本虛證以脾腎氣虛和脾腎陽虛為主，而在殘余腎功能差的階段，以氣陰兩虛和陰陽兩虛為主。此類研究是希望通過對中醫(yī)證型的分析，達到改善殘腎功能的治療目的，但研究者也提出目前研究需要進一步驗證。其他關于中醫(yī)證型與合并癥、化驗指標相關性的研究，也是期望能通過中醫(yī)證型的改變，達到改善某些指標和合并癥的目的。腹膜透析中醫(yī)證型的變化規(guī)律需要將來更長時間、更大樣本的研究。

　　3.2.3 關于中醫(yī)證型與合并癥、化驗指標相關性研究的探討 超過90%的文獻為中醫(yī)證型與合并癥、化驗指標相關性的研究。其中涉及營養(yǎng)狀態(tài)及其相關的化驗室指標(ALB、HGB)的文獻最多，腹膜透析患者營養(yǎng)不良是臨床常見問題，治療方法較復雜，因此對其進行中醫(yī)證型研究也是為了能更好地運用中醫(yī)藥辨證論治，以改善腹膜透析患者的生存質(zhì)量。西醫(yī)對疾病的診斷、治療和療效的評價有病理生理、理化檢查等作為確切的依據(jù)，容易被理解。在中醫(yī)臨床工作過程中，影響證候判斷的因素很多，不同的醫(yī)生對同一名患者證候類型的判斷也可能有差異。因此，研究者們積極探索將西醫(yī)的相關化驗指標、合并癥與中醫(yī)的證候類型進行相關性研究，作為證型診斷和療效評價的客觀標準，使中醫(yī)證型研究更加客觀化和規(guī)范化，這對明確證型的內(nèi)涵與本質(zhì)、建立完善的辨證體系具有重要意義。但想找出這種相關性研究的規(guī)律性非常復雜，需要一個漫長的過程，是研究的熱點，同時也是難點。

　　4 結(jié)語

　　本研究納入的文獻均為中文文獻，部分文獻質(zhì)量相對不高，研究結(jié)論的嚴謹性需待進一步探討。注重中醫(yī)辨證論治，給腹膜透析患者臨床癥狀的改善提供中醫(yī)藥治療的依據(jù)，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。

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　　(收稿日期：2020-03-19)