全科醫(yī)學(xué)論文發(fā)表異位妊娠的治療

　　孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程。也稱(chēng)“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。病因常由于輸卵管管腔或周?chē)难装Y，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。

　　摘要：近年來(lái)，異位妊娠有明顯年輕化和增加的趨勢(shì)，對(duì)于未育婦女和要求保留輸卵管功能的年輕女性，保守治療異位妊娠已顯得日趨重要[1]。由于診療技術(shù)的進(jìn)步，高敏感度的放射免疫測(cè)定血β-HCG與B超尤其是檢查水平的提高，使異位妊娠的早期診斷和保留功能性的治療成為發(fā)展趨勢(shì)[2-3]。異位妊娠的保守性手術(shù)治療和保守性藥物治療。本文就近年來(lái)文獻(xiàn)有關(guān)異位妊娠的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 保守性藥物治療

　　1.1 保守性藥物治療的適應(yīng)癥[4-6]：①患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯腹痛，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯貧血;②受累輸卵管直徑<3 cm，輸卵管無(wú)明顯破裂，無(wú)腹腔內(nèi)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血體征;③肝腎功能正常;④血清β-HCG<15 000 mIU/ml;⑤B超中無(wú)明顯胎心搏動(dòng);⑥有生育要求。

　　1.2 應(yīng)用藥物治療主要是使藥物抑制了滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，使妊娠產(chǎn)物吸收。目前應(yīng)用的藥物種類(lèi)比較多，有甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米菲雌酮、氯化鉀、高滲葡萄糖、中藥治療等。

　　1.2.1 甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是異位妊娠的最常用藥物，是抗代謝類(lèi)藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，干擾DNA 的合成[7] ，它具有可殺死增生活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞，使胚胎絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞變性分解壞死脫落排出，降低血HCG水平，從而治療異位妊娠。甲氨蝶呤的給藥方法，由早期的、肌肉注射或靜脈滴注用藥的全身給藥法，發(fā)展為手術(shù)治療時(shí)或腹腔鏡下用于病變部位直接注射給藥[8-9];隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，可在陰道B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道直接注射到病變部位。對(duì)早期輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮頸妊娠，藥物治療已成為首選治療，局部高濃度給藥可以提高療效，不良反應(yīng)低，為目前臨床應(yīng)用的主要方向。

　　1.2.2 米非司酮。米菲雌酮的治療異位妊娠主要是其孕激素拮抗作用，可以抑制滋養(yǎng)層的發(fā)育，使蛻膜或絨毛組織發(fā)生變性壞死，促使促黃體生成激素(LH)降低，黃體溶解而導(dǎo)致依賴(lài)于孕酮的發(fā)育的胚囊壞死。張晶[10]等的研究表明，應(yīng)用米非司酮150 mg可引起早孕蛻膜組織網(wǎng)絡(luò)平衡狀態(tài)紊亂，對(duì)胚胎發(fā)育產(chǎn)生不良影響。可以配合甲氨蝶呤應(yīng)用，甲氨蝶呤加米非司酮治療異位妊娠的成功率可達(dá)96.7%[5]。且兩藥聯(lián)合治療可以縮短治愈時(shí)間，要優(yōu)于單獨(dú)用藥。

　　1.2.3 5-氟尿嘧啶。氟尿嘧啶是對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞極為敏感的化療藥物通過(guò)干擾 DNA的生物合成，阻止滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。

　　1.2.4 高滲葡萄糖。在 B超引導(dǎo)下異位妊娠部位注入高滲葡萄糖，高滲葡萄糖可引起局部組織脫水和滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，進(jìn)而使輸卵管妊娠產(chǎn)物吸收，無(wú)不良反應(yīng)[11]。另外，注入藥量的選擇也是治療成功與否的關(guān)鍵。當(dāng)注入高滲葡萄糖過(guò)多時(shí)，容易引起輸卵管管壁過(guò)度擴(kuò)張而破裂;若注入量過(guò)少，不能達(dá)到殺胚的目的。因而，對(duì)于進(jìn)一步掌握 B超介入治療中所需高滲糖的量為影響該方法是否成功的關(guān)鍵。

　　1.2.5 中藥方劑。中藥治療的原則為辨證施治，活血化瘀。中藥聯(lián)合甲氨蝶呤或米非司酮等治療可殺胚，幫助吸收腹腔包塊及妊娠產(chǎn)物，恢復(fù)輸卵管通暢，提高宮內(nèi)妊娠率。陳安珍[12]應(yīng)用甲氨蝶呤作對(duì)照，研究米菲雌酮配伍中藥治療治療異位妊娠的效果，米非司酮配伍中藥和氨甲蝶呤治療成功率分別為92%和76%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。米非司酮配伍中藥治療異位妊娠的效果優(yōu)于甲氨蝶呤，且甲氨蝶呤有一定的不良反應(yīng)，而米非司酮配伍中藥無(wú)1例發(fā)生不良反應(yīng)，給藥方便，作為異位妊娠保守治療的藥物，有一定的臨床意義和應(yīng)用前景。

　　1.2.6 氯化鉀。主要作用于胎兒心臟，引起的心臟的收縮不全和胎兒死亡，常用于有心血管搏動(dòng)的異位妊娠的治療，對(duì)于滋養(yǎng)細(xì)胞無(wú)不良反應(yīng)，目前應(yīng)用此方法較少。

　　2 保守性手術(shù)治療

　　開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種方法，是指通過(guò)手術(shù)剝離妊娠產(chǎn)物，而保留輸卵管的治療方法。

　　2.1 保守性手術(shù)治療方法。患者均根據(jù)妊娠囊著床部位選擇手術(shù)方式，包括輸卵管切開(kāi)縫合術(shù)、輸卵管傘端妊娠物取出術(shù)、輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)。術(shù)中患側(cè)輸卵管漿肌層注射溶有甲氨蝶呤20 mg的生理鹽水2 ml。

　　2.2 腹腔鏡手術(shù)治療方法。1973年SHAPNO報(bào)道了通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行異位妊娠手術(shù)，1978年BRUHAT[13]首創(chuàng)腹腔鏡下輸卵管線(xiàn)形切開(kāi)術(shù)。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，已成為生命體征穩(wěn)定的非休克狀態(tài)輸卵管異位妊娠患者的首選手術(shù)方式，。因近年來(lái)由于術(shù)者配合默契，手術(shù)操作熟練，即使大量活動(dòng)性出血甚至休克患者及陳舊性異位妊娠粘連也不必列為禁忌證。但是在腹腔鏡手術(shù)中，對(duì)于宮外孕破裂出血量大的患者，自身血液回輸有一定困難，還有待于進(jìn)一步研究。對(duì)于宮角妊娠因?qū)m角部肌層厚，血竇豐富，不宜在腹腔鏡下手術(shù)，一旦確診，應(yīng)直接剖腹手術(shù)為好。

　　2.3 保守性手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果的探討：臨床研究表明腹腔鏡手術(shù)近期效果均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[14]，關(guān)于遠(yuǎn)期效果，范保維[9]等對(duì)比分析腹腔鏡下保守性手術(shù)282例和輸卵管切除術(shù)260例患者的輸卵管通暢度、宮內(nèi)妊娠、重復(fù)異位妊娠和持續(xù)性異位妊娠情況，結(jié)果表明腹腔鏡下保守性手術(shù)后輸卵管通暢率及宮內(nèi)妊娠率高，但其持續(xù)性異位妊娠及重復(fù)性異位妊娠率亦增加。王海英[6]等人在對(duì)腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者的對(duì)比研究中，無(wú)不良病史及輸卵管粘連的患者中腹腔鏡組較開(kāi)腹組重復(fù)性異位妊娠率低。而在有輸卵管不良病史的患者中兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后重復(fù)性妊娠及宮內(nèi)妊娠率的差異不顯著，支持手術(shù)途徑本身對(duì)輸卵管妊娠后生殖狀態(tài)的影響次于輸卵管不良病史的影響。之所以會(huì)出現(xiàn)有的學(xué)者[9,15]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)顯著提高宮內(nèi)妊娠率，而有的學(xué)者認(rèn)為開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)影響兩種結(jié)論，可能主要是由于統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，沒(méi)有排除對(duì)生育結(jié)局更為重要的影響因素，有待于進(jìn)一步研究。

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