常規X線胸片容易漏診的肺結核病及其特點

　　病灶與肋骨或鎖骨相重疊時，極易被遮蓋或顯示類似致密骨島樣陰影;當病灶與肋骨前端重疊時，極易與肋軟骨鈣化混淆。肋軟骨鈣化出現的時間一般為25—30歲左右，通常是第一肋軟骨先出現鈣化，然后自下而上依次發生鈣化，第二肋軟骨最后出現鈣化。鈣化程度大致歲年齡的增長而逐步增多[1]。雖然肋軟骨鈣化發生的早晚及鈣化的程度沒有多大臨床意義，但正確認識肋軟骨鈣化在X線胸片上的影像特征很有必要。肋軟骨鈣化因年齡不同表現多樣，兩側可以不對稱，個體差異變化很大，結合透視或變換角度攝片則可減少漏、誤診的發生。

　　2下葉病灶被肺門或心影遮擋，這是常規X線胸片檢查時最容易漏診的

　　下肺葉，特別是左肺下葉的病灶，常規胸片極易與肺門或心影相重疊，當發現這些部位有可疑病變時，高千伏胸片或斜位、側位胸片對明確診斷很有幫助，但要注意不能把血管性肺門影增大(如肺心癥肺動脈高壓)診為肺門淋巴結腫大或肺門部占位性病變，更不能將肺門附近正常血管軸位像誤診為鈣化灶。通常情況下，血管軸位像X線表現呈小圓形或卵圓形致密影，并與肺紋理重疊，其密度均勻，邊緣光滑清晰，愈靠近肺門其直徑愈大，且常可見與之伴行的低密度小環形支氣管影。肺動脈高壓時，除見肺門血管擴張外，透視下常常見到肺門血管的強烈搏動(肺門舞蹈)。此外，體型偏瘦的人，由于心臟影像狹長，左心腰部稍凹陷，使左下肺動脈顯示更明顯，此時不可將其誤為淋巴結腫大。

　　3肺底病灶被膈肌遮擋

　　此種情況多發生于嬰幼兒及少數老年病人中，主要是嬰幼兒在照相時的不配合以及老年人肺組織彈性降低以及肺活量的減少，在拍片的瞬間吸氣不充分或是因呼氣后拍照，此時由于膈肌位置偏高，從而導致肺下部特別是靠近肺底的病灶容易被遮蓋。此外，由于膈肌解剖學特點，也使得膈肌周邊肺內病灶不易顯示，為減少此類情況導致的漏誤診，拍片前耐心訓練病人深吸氣后屏住氣是拍出高質量胸片的關鍵。

　　4肺內病變被胸水遮蓋

　　肺內病灶或肺不張與胸水共存的情況下，胸穿后及時拍片對于了解肺內有無活動性結核病灶，以及胸穿后殘留的積液情況，特別是胸穿后有無胸膜損傷(氣胸)非常重要，胸穿后及時拍片，不僅客觀記錄了胸膜炎影像的變化情況，也便于病人日后復查對比。

　　一般情況下，胸腔積液X線表現為高密度陰影，上緣呈反拋物線狀，肺底積液則表現為一側“膈肌”升高或變平。

　　當胸水與肺不張并存時，X線表現除一部分或一側肺野密度均勻增高外，縱隔移位現象往往不明顯，肋骨間隙可正常或稍變窄，透視或B超檢查均有助明確診斷。

　　5小兒正常胸腺增大容易誤診為氣管旁淋巴結腫大

　　胸腺位于前上縱隔、心臟、大血管及氣管前方，一歲以下的小兒常易看到胸腺，系生理現象，勿誤為氣管旁淋巴結腫大。當身體有感染發熱或應用激素后，可使胸腺縮小，停用激素1—數周后胸腺又恢復增大[2]，這也是臨床鑒別胸腺增大常用的簡便方法之一。兩歲以上小兒因縱隔生長較胸腺快，所以較少看到胸腺，4～5歲兒童偶有胸腺增大，15歲以后胸腺基本上被脂肪組織所替代，一般胸片上不再顯示。

　　胸腺可為一葉或兩葉增大，表現為一側或兩側縱隔影增寬，因胸腺右葉增大較多見，正位胸片呈船帆狀，故又稱為“帆征”。增大的胸腺常自上而下，一般在肺門水平以上，其下緣呈水平狀并與心緣構成切跡或成直角(胸腺角)，左前斜位較正位胸片顯示更清晰。

　　小兒胸腺質地柔軟且富于彈性，其大小和形態可隨呼吸運動而改變，呼氣時向肺野突出，吸氣時又恢復原狀，掌握此特點，有助于胸腺增大與氣管旁淋巴結腫大的鑒別。

　　胸內淋巴結結核，當有氣管旁淋巴結腫大時，X線胸片表現為縱隔影向一側或兩側增寬，也可表現為縱隔局部弧形凸出致密陰影，其密度均勻，邊緣光滑清楚，有時其內可見散在斑點狀致密鈣化灶存在，明確診斷一般不難。

　　6X線胸片的局限性所致的漏診

　　有分析資料證明，正位胸片可遮蔽20%-25%的肺野，側位胸片可遮蔽15%-20%的肺野。由于骨性胸廓、特別是血管、心臟陰影對肺內病灶的遮掩，往往是造成少數肺內病變漏診重要的客觀原因之一;其次，由于直徑數毫米的較小病灶胸片本身就難以顯示，這即是通常所說的X線胸片檢查存在的盲區。此外因為照片本身質量的原因或醫生閱歷不足或閱片時的不細致也常導致漏誤診。

　　7小結

　　影像診斷的正確與否，直接影響病人的治療和預后。

　　據美國臨床影像資料統計，至少有一半以上的誤診和漏診來源于認知上的錯誤而不是判斷上的錯誤。現實中不乏見到同一張片子不同的人有不同的解讀結果，甚至同一個人在不同的時間也會出現不同的解讀結果。影像診斷不能脫離臨床，影像診斷的符合率無法達到百分百，影像醫生的職責是看圖識病，但會經常遇到看不懂的圖和字。為了提高診斷水平，應全面了解病史及臨床情況，盡可能結合手術、病理及其他診斷結果加以驗證，才能為臨床和病人提供科學有價值的服務，切忌人云亦云、跟著“感覺走”;要有追根究底的精神，善于團結協作、相互交流。靈活掌握各種檢查的適應癥，一切為病人著想，切忌盲目檢查，因為不必要或短期內過多的重復X線檢查會給您及您的病人朋友帶來傷害。

　　從影像學角度看，傳統X線檢查在胃腸道、骨關節和胸部等疾病診斷方面，依然是影像診斷的基礎與首選，在基層及社區醫院所發揮的的作用不容忽視。