作者：陳莉 王冬梅 葉祖峰 賓文凱 單位：南華大學附屬南華醫院

口腔是病原微生物侵入機體的途徑之一，經口氣管插管患者口腔處于開放狀態，造成口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細菌在口腔內繁殖。另一方面，行機械通氣患者往往病情危重、病程長、機體免疫力低下，增加了口腔感染的機會［１］，機械通氣的嚴重并發癥ＶＡＰ的相關病死率高達５０％～７０％，嚴重影響了該類病人的救治成功率［２－３］。美國學者通過研究發現，７０％ＶＡＰ的常見致病菌來源于口腔［４］，因此，做好口腔護理在預防經口氣管插管病人的口腔感染和ＶＡＰ的發生具有重要意義。在臨床操作中，由于氣管導管的阻擋，應用傳統的口腔護理法，難以徹底清潔患者口腔深部積聚的分泌物，所以，經口氣管插管患者的口腔護理一直是棘手的護理問題。我科通過隨機對照研究設計，對經口氣管插管患者應用口腔沖洗、擦拭加美容小噴瓶口泰噴霧法進行口腔護理，取得了滿意效果，現報告如下。

１資料與方法

１．１一般資料選取我科２００９年６月～２０１１年６月入住的急診重癥監護病房（ＥＩＣＵ）的患者１４２例，有口腔疾病者除外，均經口氣管插管行機械通氣，住院時間大于７ｄ。將患者隨機分為兩組，實驗組７２例，對照組７０例，兩組患者在性別、年齡、意識狀態、病種及氣管插管時間等方面比較，差異無顯著意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。從插管第１～７天每天觀察兩組口腔護理后口臭、口腔炎癥和ＶＡＰ發生情況、細菌定植情況，并進行對比分析。兩組患者的一般資料（表１）。

１．２方法

１．２．１入選條件（１）經口氣管插管行機械通氣患者；（２）估計機械通氣時間超過３ｄ以上；（３）均在機械通氣開始２４ｈ內進行口腔護理。

１．２．２用物準備口腔護理包１個，口泰２００ｍｌ／瓶，１２～１４Ｆｒ一次性可控式負壓吸痰管２根，調節吸引器負壓，０．０２～０．０４ＭＰａ。實驗組除常規用物外，另備生理鹽水棉球，５０ｍｌ注射器１個（除去針頭），“芳齡”牌３０ｍｌ美容小噴瓶１個。

１．２．３口腔護理方法兩組均由兩名護士共同操作，口腔護理頻次均為３次／ｄ。對清醒患者做好解釋工作，首先吸凈口腔內分泌物，聽診雙肺呼吸音是否對稱，嚴格檢查氣管導管于門齒處的刻度、氣囊有無漏氣及充盈度，以保證氣囊與氣管壁密封，確保沖洗液不進入氣道。

１．２．３．１對照組采用口泰棉球擦拭法，１名護士固定患者的頭部和氣管插管；另一名護士按常規口腔護理操作步驟進行，最后用吸痰管吸盡口腔內殘留液。

１．２．３．２實驗組將患者床頭抬高１５°～３０°，頭偏一側［１］，１名護士用５０ｍｌ注射器抽取適量生理鹽水，沿病人上側口角緩緩注入，從不同方向對患者牙面、頰部、舌面、咽部進行沖洗；另一名護士，接吸痰管在口腔低處吸引，邊沖邊吸，一側沖洗完后將插管及牙墊移至另一側，同法沖洗對側，沖洗后，再用彎血管鉗夾緊生理鹽水棉球進行口腔擦洗，操作時可用手電照明觀察口腔黏膜情況，取分泌物做細菌培養，最后用美容噴瓶將口泰液在口腔內全方位噴霧（可根據口腔黏膜情況酌情增加噴霧次數）。兩組患者口腔護理完畢后，均洗凈牙墊，更換膠布及系帶，確認插管深度后固定氣管插管，操作前后記錄有無口臭、口腔炎癥等并發癥。

１．２．４分泌物培養采集插管后第３天兩次清洗中間點的口腔分泌物做細菌半定量培養和藥敏試驗，第７天再做一次。采用綿羊血瓊脂培養基、梅里埃微生物鑒定分析系統進行細菌檢測。

１．３口臭診斷采用感官分析法［６］在患者未做口腔護理前用鼻進行辨析，用０～４做整數積分記錄：０＝無氣味；１＝很難聞到氣味；２＝輕微不愉快氣味；３＝中度不愉快氣味；４＝強烈刺鼻氣味。按照中華醫學會制定的《醫院獲得性肺炎的診斷治療指南》為標準［７］，判斷是否存在ＶＡＰ。

１．４統計學方法使用ＳＰＳＳ１７．０軟件進行統計學處理，采用χ２檢驗，Ｐ＜０．０５為差異有顯著意義。

２結果（表２～４）

３討論

３．１做好經口氣管插管患者口腔護理的重要性經口氣管插管行機械通氣治療的患者，因口腔分泌物不能下咽，存留在口腔內成為細菌良好的培養基［８］，細菌大量繁殖，產生吲哚、硫氫基及胺類等，易發生口臭和口腔感染，所以口腔護理顯得尤為重要。有研究表明，牙菌斑是導致機械通氣患者發生肺炎的重要原因之一，通過有效的口腔護理可以去除牙菌斑，從而預防ＶＡＰ的發生［９］。

３．２創新方法與傳統方法的比較兩組資料中，均采用了棉球擦拭法，這是去除牙菌斑的主要手段［１０］。但是，實際工作中護士往往采取快速擦洗危重患者口腔的方法，忽略了口腔護理的效果［１１］。另外，傳統口腔護理中使用的棉球、棉簽很難將牙間隙、齒齦擦洗干凈。沖洗法不僅能將口腔深部的各種污垢清除，而且能使細菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明顯下降，并隨著不斷沖洗而排出，對預防口腔炎癥和肺部感染具有積極意義［１２］。

３．３利用美容小噴瓶，改進口腔護理工具本研究中，護理人員將美容小噴瓶（市場價１．５～２．０元／個）內裝口泰液，擦洗完畢后將藥液在口腔內全方位噴灑，藥液呈霧狀均勻覆蓋在口腔黏膜面，尤其對難以擦洗到的部位，有利于保持口腔的清潔、濕潤黏膜，并且溶液可在黏膜上形成一層極薄的殺菌薄膜，使藥液持久地發揮作用。細菌培養結果也證明，實驗組在抑制口腔細菌繁殖及致病菌定植兩方面均優于對照組，同時，噴霧法耗液量小，不易發生誤吸，患者舒適感增加，也避免了傳統法中藥液浸濕棉球時對藥液的浪費。本實驗顯示，實驗組的口臭、口腔感染、ＶＡＰ發生率明顯低于對照組，說明使用口泰噴霧法進行口腔護理，對防止口腔感染、減少ＶＡＰ的發生有明顯效果，并且操作簡單，便于在臨床推廣使用。

３．４預防誤吸和意外拔管本組使用創新口腔護理法未發生誤吸和意外拔管。我們的經驗是：由專人固定氣管插管，防止牽拉動作造成意外拔管；嚴格檢查氣管導管于門齒處的刻度及氣囊的充盈度，以保證氣囊和氣管壁密閉，確保沖洗液不進入氣道，及時吸出沖洗液；操作過程中密切觀察患者面色、心率、呼吸、血氧飽和度，以及有無嗆咳、嘔吐、缺氧等，如有異常，立即停止操作?？谇晃龝r調節負壓在０．０２ＭＰａ，避免吸力過大引起口腔黏膜破損。