基于“互聯(lián)網+中醫(yī)藥”背景下我院智慧藥房管理模式的建立及實踐

　　摘 要 目的：探索在“互聯(lián)網+中醫(yī)藥”背景下智慧藥房的管理模式，促進智慧藥房工作與服務質量的提升。方法：梳理我院智慧藥房信息平臺、內部機構的設置情況，歸納我院對智慧藥房的監(jiān)督管理及智慧藥房內部質控體系的建立情況，并評價我院智慧藥房開展和監(jiān)管的成效。

　　結果：我院搭建了基于“互聯(lián)網+中醫(yī)藥”的信息平臺，將醫(yī)院信息設置分為線上和線下，并對不適用于線上辦理代煎和配送服務的處方作了明確規(guī)定和系統(tǒng)鎖定設置，實現從醫(yī)院到智慧藥房的有效信息傳送;智慧藥房搭建了包括藥品電子處方流轉系統(tǒng)、全程處方條碼識別管理系統(tǒng)、藥品電子處方審核與調劑系統(tǒng)、智能化煎藥控制管理系統(tǒng)、智慧藥房配送管理系統(tǒng)等服務平臺，實現了智慧藥房到患者之間信息的無縫銜接;智慧藥房內部機構設置包含處方審核中心、調劑中心、煎煮中心、個體化制劑制作中心、物流中心和客服中心等6個部門;從醫(yī)院管理層面和藥學部管理層面對智慧藥房的工作全流程進行日常監(jiān)督管理;通過建立審方中心質控體系、調劑中心質控體系、煎煮中心質控體系、個體化制作中心質控體系、物流中心質控體系、客服中心質控體系、智慧藥房藥學人員培訓機制等體系以控制智慧藥房內部服務質量。

　　我院智慧藥房自2015年6月啟動以來，享受智慧藥房服務的人群大幅增加，患者享受的服務類型、服務機會增加，增加了配送服務，增加了個體化制劑加工配送的服務，而且智慧藥房服務能力遠超過我院的需求，其他醫(yī)療機構可以共享智慧藥房的平臺。單純統(tǒng)計我院的情況，日均處方量由2015年6-12月的387張上升至2018年的1 433張;差錯率呈下降趨勢，其中審方異常率、調劑差錯率、煎煮差錯率、服務客訴率分別由2015年6-12月的2.10%、0.13%、0.52%、0.13%降至2018年的0.45%、0.05%、0.27%、0.04%，物流及時總妥投率由93.20%上升至97.06%。結論：目前現有的信息平臺、內部機構、質控體系及監(jiān)管體系能保證智慧藥房的有序運行，保證藥品、煎藥、配送質量。但我院智慧藥房的發(fā)展尚處于起步階段，今后仍需堅持強化信息化軟硬件建設、規(guī)范各環(huán)節(jié)操作、加強人員培訓、建立有效質控體系，探索更客觀的監(jiān)管機制。

　　關鍵詞 互聯(lián)網+中醫(yī)藥;智慧藥房;管理模式;實踐;成效

　　《中文科技期刊數據庫(文摘版)醫(yī)藥衛(wèi)生》簡稱《醫(yī)藥衛(wèi)生》是經國家新聞出版廣電總局2009年4月8日批準的國家級電子學術教育期刊。

　　隨著移動通信4G、5G業(yè)務的發(fā)展以及移動終端的普及，醫(yī)療與通信信息技術融合更加緊密，移動醫(yī)療得到了迅猛的發(fā)展[1]。2015年，國務院政府工作報告中關注的焦點即有“互聯(lián)網+”和“健康中國”戰(zhàn)略[2]。國務院發(fā)布的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030 年)的通知》中也明確提出要推動“互聯(lián)網+中醫(yī)醫(yī)療”[3]。大力發(fā)展中醫(yī)遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療、智慧醫(yī)療等新型醫(yī)療服務模式以及實現中醫(yī)藥服務的互聯(lián)網化是大勢所趨[1]。但筆者認為中藥取藥等候時間長、中藥代煎醫(yī)院服務能力有限、個體化制劑加工缺乏場所等瓶頸問題限制了中醫(yī)藥服務的發(fā)展。

　　廣東省中醫(yī)院暨廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)在實現線上掛號、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢等便捷服務后，于2015年6月在全國率先啟動“智慧藥房”項目，實現中藥代煎、個體化加工、配送等服務，緩解了上述的瓶頸問題，拓寬了中醫(yī)藥服務的人群和領域。智慧藥房又稱“在線藥房”“中央藥房”“共享中藥房”，是綜合利用物聯(lián)網、移動互聯(lián)網和大數據技術，結合自動控制技術，整合線上線下資源，對傳統(tǒng)就醫(yī)取藥模式進行創(chuàng)新，實現了從支付、代煎、配送、咨詢的全流程在線信息化管理的一站式藥事服務平臺[4]。我院建立的智慧藥房是以自動化調配發(fā)藥機[5]、自助賣藥機[6]為主體的智慧藥房服務的再延伸，是“互聯(lián)網+中醫(yī)藥”中醫(yī)新型服務和提高中醫(yī)藥服務能力模式之一，梳理我院智慧藥房的建立和監(jiān)管實踐，對智慧藥房的全社會推廣有借鑒意義。

　　1 我院智慧藥房產生的原因

　　1.1 智慧藥房產生的外部條件

　　互聯(lián)網發(fā)展迅猛，“互聯(lián)網+”促使傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)轉型升級，為其提供技術支持[7]; 政府的政策鼓勵支持，為大力發(fā)展“互聯(lián)網+中醫(yī)醫(yī)療”保駕護航;智能手機的普及，網民上網習慣改變，使得“互聯(lián)網+”的推廣和應用越來越便捷。

　　1.2 智慧藥房產生的內部條件

　　智慧藥房在醫(yī)院不增加人、財、物的情況下，實現分流候藥人群、減少患者等候時間、提高醫(yī)療服務質量，并滿足需送藥上門患者的需求。醫(yī)院、患者及企業(yè)的需要為智慧藥房的產生提供了內部條件，具體表現在以下幾方面。

　　1.2.1 醫(yī)院 縮短患者在醫(yī)院的停留等候時間，減少交叉感染的機會，改善就醫(yī)環(huán)境和秩序;減少藥房調劑、煎煮人員，節(jié)約大量人力成本;幫助醫(yī)院節(jié)省大量空間場地;幫助醫(yī)院節(jié)省大量資金;開拓新的藥學服務;轉變醫(yī)院藥師的職能，由藥物供應服務轉變?yōu)榕R床藥學服務;提升患者對醫(yī)院服務的整體滿意度。

　　1.2.2 患者 節(jié)省患者候藥的時間;解決患者不會煎藥的問題，節(jié)省代煎患者再次返回醫(yī)院拿藥的時間;享受更多的中醫(yī)藥服務如個體化丸、散、膏、丹的定制;可通過移動端進行掛號、候診、繳費及查詢配送中藥的物流狀態(tài)，使就診更簡易、便捷和輕松。

　　1.2.3 企業(yè) 藥品經營企業(yè)可以借助智慧藥房拓展多層次的業(yè)務，如遠程診療、網上零售等，增加營業(yè)額，提高企業(yè)的知名度。

　　2 我院“互聯(lián)網+中醫(yī)藥”信息平臺的搭建

　　要實現患者在醫(yī)院診療繳費后處方從智慧藥房調配、煎煮并配送到家，必須要搭建一個由醫(yī)院到智慧藥房、智慧藥房到患者之間無縫銜接的信息平臺。由我院牽頭，醫(yī)患之外的醫(yī)藥企業(yè)第三方共同搭建。

　　2.1 醫(yī)院信息設置

　　醫(yī)院信息設置分為線上和線下，以滿足不同層次患者的需求。線上，患者通過醫(yī)院微信服務公眾號完成掛號并到院就診后，在微信繳費前選擇藥品配送或藥品代煎配送，填寫好地址等個人信息，同時系統(tǒng)后臺能對處方進行前置審核，成功繳費后，將處方正確無誤地傳送到智慧藥房服務平臺，進入智慧藥房處方審核階段。線下，患者在窗口繳費后，由收費人員通過與智慧藥房對接的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)將處方推送到智慧藥房服務平臺，并提示患者到醫(yī)院智慧藥房服務區(qū)告知工作人員配送地址并錄入系統(tǒng)，由醫(yī)院藥師審核后上傳處方進入智慧藥房處方審核階段。

　　此外，為了保障醫(yī)療用藥的安全性、減少處方的折返率、保證特殊藥物的監(jiān)管，必須做好處方審核的前置管理，而中藥“十八反、十九畏”和超劑量處方等均在醫(yī)師開具處方時進行了警示，不再作限制。對不適用于線上辦理代煎和配送服務的處方作了明確規(guī)定和系統(tǒng)鎖定設置，主要有以下幾類。

　　2.1.1 含有管制藥(毒性中藥)的中藥處方 如含有生川烏、生草烏、生半夏、生南星、生附子、生附子粉、生甘遂粉、雄黃、制馬錢子、制馬錢子粉等管制藥(毒性中藥)的中藥處方。

　　2.1.2 超劑量處方中藥 我院常見超劑量處方用藥見表1。

　　2.1.3 外用藥處方 外用處方如沐足、熏洗、灌腸、漱口等，此類處方根據患者不同病情、不同用藥部位有不同藥液加水量的要求，不適合采用統(tǒng)一的內服藥加水量計算。若處方通過線下藥師審核，與口服藥加水量要求一致，且不含上述管制藥、超劑量處方中藥，則可通過線下辦理。

　　2.1.4 三劑以下的處方或有濃煎要求的處方 此類處方主要是急診、兒科處方，不適合用煎藥機煎煮。

　　2.1.5 單味藥的克數在100 g以上的處方 此類限制主要防止醫(yī)師輸入數字時出現手誤。若處方通過線下藥師審核，則可轉為線下辦理(有些處方單味藥的用量會超過100 g，如黃芪)。

　　2.1.6 單味藥的克數為1 g的處方 此類限制主要防止醫(yī)師輸入數字時出現手誤。若處方通過線下藥師審核，則可轉為線下辦理(有些處方中單味藥的常用量為1 g，如燈心草、肉桂絲等)。

　　2.2 智慧藥房服務平臺的搭建

　　智慧藥房服務平臺包括藥品電子處方流轉系統(tǒng)、全程處方條形碼識別管理系統(tǒng)、藥品電子處方審核與調劑系統(tǒng)、智能化煎藥控制管理系統(tǒng)和智慧藥房配送管理系統(tǒng)。

　　2.2.1 藥品電子處方流轉系統(tǒng) 可實現醫(yī)院HIS與智慧藥房的實時順暢對接，并加密安全傳送處方信息，保證傳送到智慧藥房的處方和醫(yī)療機構HIS上的原處方一致。同時，該系統(tǒng)還嵌入了便于服務與管理的信息，如是否代煎、送貨時間、處方藥品調配質量±2%范圍[8]、煎藥加水量等。

　　2.2.2 全程處方條形碼識別管理系統(tǒng) 接受處方單需要能生成與醫(yī)院處方號、訂單號、配送號“三號合一”的獨一無二的條形碼，確保每張?zhí)幏娇蓪崟r查詢、精準追溯。追溯的內容包括每張?zhí)幏降膶彿饺恕⒄{配人、復核人、煎藥人、包裝人、加水量、煎藥機、包裝機、浸泡時間、煎煮模式、煎藥時間、煎藥溫度曲線等。條形碼為藥師調劑、煎煮、配送提供全程掃碼的便利，患者還可通過關注或下載智慧藥房智能手機的第三方應用程序(Application，App)，在手機上可隨時查詢物流配送進度情況。配送藥物完成后若有任何質量問題，患者可以撥打智慧藥房的客服熱線進行反映，且只需提供訂單號碼，客服人員便能在后臺系統(tǒng)中查詢到該處方的信息并聯(lián)系相關人員進行解決。

　　2.2.3 藥品電子處方審核與調劑系統(tǒng) 建立中藥處方審核智庫，方便藥師審核處方;建立處方給付匹配標準，便于正確調配藥品。中藥處方審核智庫包括能對中藥處方基礎信息、配伍禁忌、特殊人群用藥、毒性用藥、超量用藥等進行智能實時審核，自動分析問題處方、識別疑似處方，并實時反饋給醫(yī)師和藥師;遇到審方不通過的處方，結合人工審核，防范不合理用藥和差錯事故，做到處方審核覆蓋率100%。我院智慧藥房是按照共享藥房打造的，同時接納其他醫(yī)療機構共享智慧藥房，故處方給付匹配標準建立尤為重要。處方給付匹配實行一式兩聯(lián)，第一聯(lián)通過調劑、煎煮、物流交到患者手中，第二聯(lián)由智慧藥房供調劑使用、保存。一式兩聯(lián)的第二聯(lián)便于智慧藥房識別每個醫(yī)療機構的中藥飲片給付標準。如處方藥名為枳殼，有的醫(yī)院調劑麩炒枳殼，有的則需調劑蒸枳殼。

　　2.2.4 智能化煎藥控制管理系統(tǒng) 通過智能煎藥質控技術，根據各味藥材自身特性，將加水量、浸泡、火力、煎煮時間、特殊煎法等進行多維度整合，實現浸泡和煎煮模式智能選擇，實時控制煎藥過程。

　　2.2.5 智慧藥房配送管理系統(tǒng) 組建自有藥品物流配送團隊，應用電子地圖地理“圍欄技術”，預先設置各個物流點的配送區(qū)域，由系統(tǒng)自動路由分配，快速設定每張?zhí)幏降淖罴雅渌吐肪€，確保藥品快速、準確送達患者手中。物流過程中的藥品儲存如需冷藏，需加冰袋保持其穩(wěn)定性。

　　3 智慧藥房內部機構設置

　　智慧藥房內部機構包括處方審核中心、調劑中心、煎煮中心、個體化制劑加工中心、物流中心和客服中心等。

　　3.1 處方審核中心

　　配備有一定資質的藥師(執(zhí)業(yè)藥師)，在審方系統(tǒng)的提醒下，對有疑問處方及時與醫(yī)療機構藥師溝通。

　　3.2 調劑中心

　　調劑中心是智慧藥房的核心，需配備具有調劑員資質的調劑人員(藥士或藥師)負責調劑工作和具有相應資質的藥師(執(zhí)業(yè)藥師)負責藥物復核工作。根據患者具體需求，中藥調劑完畢后通過傳送帶輸送到煎煮中心、個體化制劑加工中心或物流中心。

　　3.3 煎煮中心

　　根據醫(yī)療機構的需要，建立現代化的煎藥機煎煮區(qū)域和傳統(tǒng)瓦鍋煎煮區(qū)域，并配備具有藥學專業(yè)且經過培訓后上崗的人員。

　　3.4 個體化制劑加工中心

　　主要提供個體化膏方、個體化丸劑和個體化散劑的加工服務。需配備具有傳統(tǒng)制劑生產經驗的藥學人員或有經驗的藥工。

　　3.5 物流中心

　　配備打包、分揀人員和司機、派件人員和相應的儲存區(qū)。

　　3.6 客服中心

　　客服中心主要負責售中和售后服務。售中服務包括地址、電話、配送時間等信息更改;售后服務包括質量問題、藥事咨詢等。配備具有耐心、豐富應對能力和藥學知識的人員。

　　智慧藥房各部門之間需要緊密配合，才能促進藥學工作的高效運轉，各部門之間的關聯(lián)圖見圖1。

　　由圖1可見，智慧藥房各中心的工作是緊密聯(lián)系的，客服中心和物流中心是對外服務、交流的門戶，而處方審核中心、調劑中心、煎煮中心和個體化制劑加工中心是藥品質量保障部門，部門之間需要及時完成既定的工作、及時反饋服務的需求才能保障智慧藥房的有序運行。

　　而建立高效的內部時效節(jié)點、協(xié)調上下游中心的合作尤為重要，一方面也是上述各中心工作協(xié)調的結果，另一方面保證煎煮環(huán)節(jié)的浸泡、煎煮時間，把煎煮質量放在首位。以我院智慧藥房為例(下同)，見表2。

　　由表2可見，目前智慧藥房批次是根據物流劃分的，中午批次時間比較緊迫，晚上批次緊張性略低;其二沒有限制醫(yī)院的處方量，只是限制處方發(fā)送過來的時間，故工作量比較大，智慧藥房必須根據日常工作積累經驗，匹配足夠的工作人員;同時還要處理好工作的緩急，如中午批次要求中藥代煎服務的，需要煎煮時間，必須在12：00點前調配完成，預留2 h的時間，而僅要求中藥飲片配送服務的，由于調劑完成后不需要煎煮，可以稍微緩處理，同樣14：00點發(fā)給物流即可;個體化制劑丸、散、膏、丹等加工時間較長，時間要求沒有那么緊迫，不在此表格范圍內。此外，接單后，需要馬上審核，幾秒內完成，接單與審核幾乎同步，若有不符合審方規(guī)則存在折返會影響藥物配送時效的處方，則該處方由中午批次延后到晚上批次。智慧藥房還可以根據自己的服務能力與其他醫(yī)療機構工作習慣達成另外松動的時間點，如南海中醫(yī)院住院部的中藥代煎服務。

　　藥品的特殊性使其對物流配送提出更高的要求，對物流板塊必須制定配送時效制度(以我院智慧藥房配送區(qū)域為例)，見表3。

　　由表3可見，藥品的配送時效要求比較高，而中藥的調劑、煎煮都需要較長的時間，兩者存在一定的矛盾，協(xié)調矛盾就需要如表2所述提高智慧藥房內部的工作效率。城市中心區(qū)域交通發(fā)達便利，物流送達時間快，城市周邊交通尤其是市外的物流送達時間較慢，因此發(fā)展地級市、縣級市的區(qū)域性智慧藥房可有效減輕中心城市智慧藥房的壓力。另外，因為物流時間較長，未實現中藥冷鏈配送，中藥煎煮后藥液不利于保存，外省患者無法享受中藥代煎服務，若智慧藥房能布局全國中心城市，就能解決這個問題。