國家級期刊投稿淺析流行性乙型腦炎的治療

　　本篇文章是由《護理學報》發表的一篇醫學論文，(半月刊)創刊于1995年，由廣東省教育廳主管、南方醫科大學主辦，是目前國內唯一的一份護理學報。本刊辟有本刊專稿、專家論壇、論著、研究生園地、調查研究、國外護理研究、綜述、護理教育、專科護士園地、護理管理、循證護理、臨床護理、中醫護理、藥械護理、醫院感染控制、社區護理、心理衛生、健康教育、倫理與法、學術爭鳴、護理創新、基層來稿、經驗薈萃、讀者作者編者等欄目，并開辟以彩圖和文字說明為主的醫院介紹專欄，同時兼營廣告業務，歡迎來電來函聯系。

　　流行性乙型腦炎是由乙腦病毒(Japaneseencephalitisvirus，JEV)引起的病毒性腦炎，是亞洲為主的東南亞地區流行的人畜共患的中樞神經系統傳染病。現將溫州醫科大學附屬第一醫院收治的1例重癥流行性乙型腦炎合并妊娠病例報道如下。

　　1資料與方法

　　患者，女性，27歲，居家為主，溫州人，孕28周，既往體健。因“發熱伴頭痛6 d，神志不清2 d” 于2014-07-28入院。患者于入院前6 d出現發熱，最高體溫達39 ℃，畏寒、寒顫，伴頭痛，入院前3 d于當地醫院行腰穿檢查，考慮“病毒性腦膜炎可能”，入院前2 d出現神志不清，偶有上肢抽搐，入院當天出現呼吸衰竭，緊急氣管插管接呼吸機輔助通氣。查體：T 36.8 ℃，P 150次/min，R 25次/min，BP 100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志深昏迷，GCS評分=1+1+1，雙側瞳孔縮小d=0.1 cm，對光反射遲鈍，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，心率150次/min，心律齊，無雜音，腹部膨隆，雙下肢無浮腫。輔助檢查：2014-07-28血紅細胞 3.61×1012 L-1，血小板 204×109 L-1， 白細胞 14.61×109 L-1，中性粒百分數 0.901，血紅蛋白 112 g/L;凝血酶時間 15.7 s，活化部分凝血活酶 36.2 s; 急診絨毛膜促性腺激素 63 015 U/L;2014-07-29 B型鈉尿肽 3 720 pg/mL，乳酸脫氫酶 3 048 U/L，肌酸激酶499 U/L，肌鈣蛋白14.25 μg/L;2014-08-01 B型鈉尿肽 3 026 pg/mL，乳酸脫氫酶 1 354 U/L，肌酸激酶1 086 U/L;2014-07-30腦脊液檢查：壓力270 mmH2O(1 mmH2O=9.806 Pa);白細胞計數 117個/μL，淋巴細胞百分率82%，單核巨噬細胞百分率 18%，蛋白定量2 782 mg/L，葡萄糖5.9 mmol/L，氯化物140 mmol/L，未檢到新型隱球菌。2014-07-28甲狀腺功能：甲狀腺素104.72 nmol/L，三碘甲狀腺原氨酸0.85 nmol/L，促甲狀腺素0.22 mU/L，游離T4 8.28 pmol/L，游離T3 3.3 pmol/L，2014-08-13抗核抗體系列：陰性;抗中性粒細胞胞漿抗體：陰性。2014-08-04柯薩奇B組病毒IgM、IgG抗體：陰性;EB病毒IgM抗體：陰性;巨細胞病毒IgG抗體464.00 AU/mL;巨細胞病毒IgM抗體：陰性;風疹病毒IgG抗體93.77 U/mL;風疹病毒IgM抗體陰性;單純皰疹病毒IgM抗體陰性。2014-08-01免疫系列：免疫球蛋白G 15.2 g/L，免疫球蛋白A 2.15 g/L，免疫球蛋白M 3.35 g/L，補體C3 1.08 g/L，補體C4 0.31 g/L。2014-08-03 T-SPOT試驗陰性。2014-07-30頭顱CT示兩側丘腦、中腦、腦橋低密度灶(圖1)。2014-07-28 B超：宮內妊娠，單活胎。2014-07-28心超示：左室輕度增大，左室整體收縮活動減弱，輕中度二尖瓣返流，左室射血分數24.9%，左室舒張末期內徑 52 mm，左室收縮末期內徑 46 mm。腦脊液、血清乙型腦炎IgM抗體均為陽性，診斷為流行性乙型腦炎，中樞性呼吸衰竭，病毒性心肌炎，心功能衰竭，出凝血異常，妊娠。患者為晚期妊娠，產科查體提示胎兒明顯發育遲滯，2014-08-11患者胎膜破裂，羊水流出，監測胎兒B超示胎心消失，提示死胎。患者胎膜已破，感染風險極大，結合患者宮口條件及全身情況，與家屬溝通后于2014-08-13行剖宮取胎術。患者入院后給予抗病毒，脫水降顱壓，靜脈丙種球蛋白增強免疫，地塞米松抗炎，及亞低溫、營養支持治療后，神志好轉，GCS評分=4+1+3;心功能改善，2014-08-19復查心超提示心包積液，左室射血分數50%，左室舒張末期內徑 40 mm，左室收縮末期內徑 30 mm。B型鈉尿肽、肌鈣蛋白、肌酸激酶均下降。頭顱CT提示病灶較入院時好轉(圖2)。

　　2討論

　　流行性乙型腦炎是一種人畜共患的自然疫源性疾病，多在每年7月至9月之間流行。乙腦病毒是一種嗜神經病毒，約50%的患者CT檢查可見丘腦、基底節、腦橋、中腦等部位呈低密度，MRI更敏感，病變絕大多數為雙側對稱分布，目前認為雙側丘腦對稱性損害是本病的特征性表現[1]。

　　乙腦患者的腦脊液常呈無色透明，壓力增高，白細胞以淋巴細胞增多為主，蛋白質輕度升高，糖及氯化物正常。本例患者腦脊液蛋白質明顯升高，需與結核性腦膜炎相鑒別，但結核性腦膜炎以累及腦膜為主，一般不累及腦實質，常伴糖及氯化物降低，考慮到本例病灶部位特殊，予乙腦特異性抗體檢測，最后確診為乙腦，因此蛋白質升高并非診斷結核性腦膜炎的唯一指標。此外，不同于其他病毒感染，大部分乙腦患者外周血象可見白細胞升高，本例亦可見這一現象。

　　乙腦沒有特異性治療[2-4]，主要是支持對癥治療，包括控制癲癇及顱內壓，護理、物理治療及營養支持。本例患者病情重，早期出現呼吸、心臟功能衰竭，同時合并晚期妊娠，從而使疾病的治療更為棘手。晚期妊娠本身對心肺功能影響較大，患者入院時呼吸、血壓不穩定，即刻終止妊娠風險大，與家屬溝通后，家屬要求優先搶救大人，遂予監測胎心，定期復查胎兒B超。患者胎膜破裂后予剖宮取胎術，綜合增強免疫、抗炎、亞低溫、營養支持等治療后患者病情好轉。近幾十年來乙腦疫苗的使用，使乙腦的發病明顯減少，但因其重癥病例的高致殘、致死性，乙腦的治療仍有待進一步探討。

　　參考文獻

　　[1]Kumar S，Misra UK，Kalita J，et al.MRI in Japanese encephalitis[J]. Neuroradiology，1997，39(3)： 180-184.

　　[2]Dutta K，Nazmi A，Basu A.Chemotherapy in Japanese encephalitis： are we there yet?[J]. Infect Disord Drug Targets，2011，11(3)：300-314.