醫(yī)學(xué)論文投稿粘連性腸梗阻的防治

　　本篇文章是由《中醫(yī)外治》發(fā)表的一篇醫(yī)學(xué)論文，(雙月刊)創(chuàng)刊于1991年，是由山西省衛(wèi)生廳主管、山西省中醫(yī)藥學(xué)會主辦的全國唯一的一份中醫(yī)外治雜志。本刊以“立足臨床，突出實用”為特點，匯集全國優(yōu)秀學(xué)術(shù)成果，普及兼顧提高，實踐理論并重，同時面向全國各地，廣納眾言。

　　【摘要】目的 討論腸粘連、粘連性腸梗阻的防治。方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進行診斷并治療。結(jié)論 對于絞窄性腸梗阻應(yīng)盡早進行手術(shù)，一般觀察4～6h。粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)療法病情不見好轉(zhuǎn)或病情加重，應(yīng)懷疑為絞窄性腸梗阻，或粘連性腸梗阻反復(fù)頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量時，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　【關(guān)鍵詞】腸粘連 粘連性腸梗阻 防治

　　腸粘連是機體對外來刺激的一種保護和修復(fù)機制。當(dāng)腹膜及其基膜因細菌感染、缺血、異物存留(包括血塊、縫線、可吸收的止血物等)、機械性及化學(xué)、物理性因素(如溫?zé)帷⒏稍?等造成損害時，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，滲出液中凝血因子I和纖維蛋白析出而產(chǎn)生蛋白性粘連。經(jīng)巨噬細胞吞噬和內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)將纖維蛋白清除，由再生的間皮細胞覆蓋創(chuàng)面而獲得生理性修復(fù)。但當(dāng)腹膜和胃腸道漿膜層損傷嚴(yán)重，腹膜間皮細胞中存在的纖溶酶原激活減少，且其減少的程度與腹膜的損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，從而產(chǎn)生非生理性修復(fù)，纖維蛋白基質(zhì)被纖維細胞增生所取代，產(chǎn)生膠原纖維，創(chuàng)面無間皮細胞再生和覆蓋，而產(chǎn)生纖維性粘連，其中可存在纖細的血管。故手術(shù)中摩擦、牽拉等粗暴動作，漿膜剝離、撕裂或縫得過緊、長時間干燥暴露等，均可造成不同程度的間皮細胞損傷，促使腸粘連形成。下面將腸粘連、粘連性腸梗阻的防治報告如下。

　　1 診斷依據(jù)

　　腸粘連的患者大多數(shù)無臨床癥狀，部分病人可表現(xiàn)為胃腸功能紊亂、慢性及反復(fù)發(fā)作性腹痛、腸梗阻及女性不孕。粘連性腸梗阻的臨床表現(xiàn)與一般機械性腸梗阻相同。病人有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便，體格檢查可有腹膨隆、腸型及腸蠕動波，腹部壓痛、腸鳴音亢進、氣過水聲等。結(jié)合有腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、放射線治療等病史，不難診斷。手術(shù)后發(fā)生的粘連性腸梗阻可在術(shù)后3～4d內(nèi)發(fā)生，也可在術(shù)后十幾天發(fā)生。一般術(shù)后1～2d為腸麻痹期;2～3d為不規(guī)則腸蠕動期;3～4d恢復(fù)正常腸蠕動。如手術(shù)后3～4d腹痛仍明顯，并出現(xiàn)腸梗阻癥狀與體征，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻的可能。

　　2 預(yù)防

　　對手術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生仍然缺乏有效手段。粘連性腸梗阻發(fā)生的病理基礎(chǔ)是腹腔粘連，因此手術(shù)中防止腹腔粘連是預(yù)防粘連性腸梗阻發(fā)生的關(guān)鍵。

　　2.1手術(shù)中的預(yù)防措施

　　外科醫(yī)生認真細致的手術(shù)對預(yù)防術(shù)后粘連有重要意義;粗糙的手術(shù)操作易引起術(shù)后腹腔粘連。

　　2.1.1防止腹腔內(nèi)組織缺血：腹腔內(nèi)任何組織缺血均可導(dǎo)致粘連，且大多數(shù)為點狀、小片或束帶狀粘連。手術(shù)中組織絞窄、受壓、大塊結(jié)扎，縫合過緊等均會導(dǎo)致組織的缺血壞死。所以手術(shù)中仔細、準(zhǔn)確、輕柔的操作，避免大塊結(jié)扎組織、縫合組織過多等是預(yù)防手術(shù)后粘連的重要措施。應(yīng)避免空腔臟器斷端血供不良或吻合口縫合過度緊密，否則因吻合口瘺而導(dǎo)致腹腔粘連。

　　2.1.2漿膜修復(fù)：漿膜缺損如不伴有血供障礙會自行修復(fù)而不會發(fā)生粘連，如為掩蓋裸露創(chuàng)面而將缺損較大的腹膜勉強縫合，使局部出現(xiàn)缺血狀態(tài)，縫合的線結(jié)成為異物，往往引起嚴(yán)重的粘連。因此，對手術(shù)留下的漿膜缺損不應(yīng)勉強縫合。縫合的漿膜、吻合口、實質(zhì)臟器修補處等易與腸襻發(fā)生粘連。最好的辦法是用大網(wǎng)膜掩蓋這些部位，防止其與腸管粘連。2.1.3防止異物存留：臨床上常見的異物有滑石粉、棉紗屑和縫線結(jié)頭，這些約占異物性粘連的3/4以上。術(shù)前認真沖洗手套，術(shù)中防止棉紗頭存留，避免結(jié)扎線頭過長是防止術(shù)后異物粘連的重要手段。腹腔放置的引流物會被纖維素包裹而最終形成粘連組織，因此腹腔引流物的放置應(yīng)掌握適應(yīng)證。某些止血用品如可溶性明膠海綿、氧化纖維素、某些抗生素及化療藥物亦可導(dǎo)致粘連，術(shù)中應(yīng)注意少用或不用。

　　2.1.4清除腹腔積血：術(shù)中仔細止血，術(shù)畢徹底清除腹腔內(nèi)積血在預(yù)防術(shù)后粘連中也有重要作用，手術(shù)結(jié)束認真沖洗腹腔，尤其是腹膜炎時，清除腹腔內(nèi)積血、異物、細菌，也是防止術(shù)后粘連的一個重要方面。

　　2.1.5防止腹腔污染。

　　2.1.6術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

　　2.1.7避免吻合口漏、膽瘺和胰瘺的發(fā)生。

　　2.2術(shù)后的預(yù)防處理

　　2.2.1促進腸蠕動恢復(fù)：在術(shù)后腸麻痹期，腸腔內(nèi)的滲出物可使腸襻間及其與腹壁、腸間產(chǎn)生纖維素性粘連，盡早恢復(fù)腸蠕動，可減少這種粘連的發(fā)生。術(shù)后讓病人盡早進行適度活動，注意補充B族維生素、鉀以促進腸蠕動盡早恢復(fù)。

　　2.2.2向腹腔內(nèi)注入生理鹽水、林格液、右旋糖酐等，在動物實驗中提示有一定效果，但很快被腹膜吸收，其作用短暫。近年來用透明脂酸鈉或用中分子右旋糖酐與鏈激酶聯(lián)合腹腔注入收到較好效果。

　　2.2.3減少腹腔內(nèi)纖維蛋白沉積及纖維細胞增生：抗組胺藥物如苯海拉明、異丙嗪和抗炎藥物(如保泰松)等局部或全身給藥都有減輕粘連的作用。

　　3 治療

　　3.1非手術(shù)治療

　　腸粘連的患者大多數(shù)無臨床癥狀，部分病人可表現(xiàn)為胃腸功能紊亂、慢性及反復(fù)發(fā)作性腹痛、腸梗阻及女性不孕。對于單純性、不完全梗阻，特別是廣泛粘連者，一般選用非手術(shù)治療;對于單純性腸梗阻可觀察24～48h。對于絞窄性腸梗阻應(yīng)盡早進行手術(shù)，一般觀察4～6h。基礎(chǔ)療法包括禁飲食及胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，防治感染及毒血癥。還可采用中藥及針刺療法。

　　3.2手術(shù)治療

　　粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)療法病情不見好轉(zhuǎn)或病情加重，應(yīng)懷疑為絞窄性腸梗阻，或粘連性腸梗阻反復(fù)頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量時，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)按照粘連的具體情況而定。粘連帶或小片粘連行簡單切斷分離;絞窄性小腸梗阻，一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)，小范圍局部緊密粘連成團的腸襻無法分離，或腸管已壞死者，可行腸切除吻合術(shù);如果腸管水腫明顯，一期吻合困難，或病人術(shù)中情況欠佳，可先行腸造口術(shù);廣泛粘連而反復(fù)引起梗阻者可行腸排列術(shù)。

　　參 考 文 獻

　　[1] 劉俊英,曾廣仙,鄭勇斌,等.創(chuàng)傷性腸粘連形成過程中腹膜組織變化的形態(tài)學(xué)觀察.中國體視學(xué)與圖像分析，2003，8(2)：97.

　　[2] 趙志宏,李國杰.腹腔介質(zhì)增強超聲顯像技術(shù).