基于“陽虛陰結”理論探討溫陽抑陰法治療硬皮病

　　〔摘要〕 硬皮病為難治性、自身免疫性疾病。本文闡述了“陽化氣，陰成形”的理論內涵，并從“陽化氣，陰成形”角度分析，認為“陽虛陰結”是硬皮病發生的主要病機，主張以“溫陽抑陰”法治療硬皮病，臨床療效佳。

　　〔關鍵詞〕 硬皮病;陽虛陰結;溫陽抑陰;陽和湯

　　《世界中醫藥》雜志是中華人民共和國新聞出版總署正式批準，由國家中醫藥管理局主管、世界中醫藥學會聯合會主辦的綜合性中醫藥學術期刊，是世界中聯的國際性、專業性雜志。擬于2006年11月正式出版，月刊，國內外公開發行。

　　硬皮病，現稱為系統性硬化癥，是以皮膚和各系統膠原纖維硬化為特征的自身免疫性疾病，是一種進行性發展、難治性疾病，西醫尚無確切有效的治療方法[1]。本病屬中醫學“皮痹”或“臟腑痹”范疇，主要病機為陽氣虧虛，氣化不利，血、津液運行失常，寒痰凝結，血液瘀滯。基于《素問·陰陽應象大論》“陽化氣，陰成形”理論，筆者思考，硬皮病的發生正是陽氣不足，氣化功能障礙而陰聚成形，即“陽化氣”與“陰成形”功能失常的結果。本文擬以“陽虛陰結”角度，探析與總結溫陽抑陰法治療硬皮病的思路。

　　1 “陽化氣，陰成形”的理論內涵

　　《素問·陰陽應象大論》云：“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形……。”對于“陽化氣，陰成形”的解釋，明·張介賓這樣注釋到：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。此處所提及的“陽”和“陰”是指物質的氣化與凝聚、動和靜分化與合成等相對運動。所以生命就是生物體的氣化運動，而氣化運動的本質就是化氣與成形。人體正因為有“陽化氣”的功能，才能將有形之精、血、津、液轉化為無形之氣，以激發與推動人體五臟六腑、形體官竅的各種生理活動;也正因為“陰成形”的功能，肺從自然界吸入的清氣、脾胃運化的水谷精微之氣轉化為有形之精、血、津、液以充實與滋養人體，維持機體正常的機能活動。因此，人體物質與能量的新陳代謝過程，都可以概括為“陽化氣，陰成形”。

　　2 對硬皮病“陽虛陰結”病機的認識

　　《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”又曰：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”強調外邪侵襲是痹癥的重要因素。《醫林繩墨》則云：“大率痹由氣血虛弱，榮衛不能和通，致令三氣乘于腠理之間。”強調氣血虛弱為致痹的內在因素。遵“謹守病機，各司其屬”“正氣存內，邪不可干”等經言，陽氣虧虛，氣血虛弱是硬皮病發病之根本，外邪侵襲，痰凝瘀血是發病之標實。《素問·陰陽應象大論》篇：“陽化氣，陰成形”，明確指出陽氣具有氣化之無形，陰氣具有滋生之有形的特點[2]。硬皮病的發生也正是有形之物蓄積的過程，即“陰成形”功能失調的過程，其內在根本原因在于“陽化氣”的功能失調。清·鄭欽安亦在《醫理真傳·卷二》中提出：“發病損傷，各有不同，總以陰陽兩字為主。

　　陰盛則陽必衰，陽盛則陰必弱，不易之理也。”因此，隨著“陽化氣”功能的衰退，將出現“陰成形”病理產物的蓄積。若陽氣虧虛，“陽化氣”功能不足，氣化不利，無以推動血、津液等精微物質正常的生成、輸布與代謝，血、津液積聚于局部而形成痰瘀等有形之邪。寒痰凝結，血液瘀滯于肌膚腠理，可導致硬皮病的發生。如《臨證指南醫案》：“痹者，……，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內以致濕痰、濁血流注凝澀而得之。”

　　素體陽氣虧虛，臟腑肌表經絡失于溫煦，復加感受風寒濕邪，內外相得，使陽氣更加虛損，陽的氣化功能更加低下，痰瘀等陰性產物聚結，皮肉失于溫煦與濡養而發病;相反，痰瘀等陰寒產物的產生反過來影響陽氣的氣化功能，進一步阻塞經絡，氣血瘀滯，導致經脈肌膚失榮。所以，謹遵《內經》“陽化氣，陰成形”之訓言，筆者認為硬皮病的病機在于“陽虛陰結”，陽氣虧虛是硬皮病發病的內在病理基礎，痰瘀互結于皮膚為其外在表現，溫陽抑陰，促陽化氣是治療硬皮病的關鍵之所在。

　　3 “溫陽抑陰”是治療硬皮病的重要治法

　　硬皮病以“本虛標實”為其病機特點，虛、痰、瘀三者相互關系。治療硬皮病，當以王洪緒主張的“陽和通腠，溫補氣血”為治療方法，其在《外科證治全生集·癰疽總論》描述甚詳：“其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝?已潰而陰血干枯，非滋陰溫陽，何能厚其膿漿?蓋以成形，血以華色，故諸疽平塌不能逐毒者，陽和一轉，則陰分凝結之毒自能化解。”所以，在“陽虛陰結”理論指導下，臨床治療硬皮病當以溫陽抑陰，促陽化氣，促使“陽化氣”的功能得到正常發揮，使“陰成形”功能失調所產生的痰凝、瘀阻等病理產物得以正常氣化，使其逐漸溫化而消散于無形，俾陽旺則陰自消。“病在陽者，扶陽抑陰，病在陰者，用陽化陰”(盧崇漢《扶陽講記》)，溫陽可貫穿整個治療的始終，同時審詳病程階段、證候虛實，綜合使用溫陽化痰散結、溫陽活血化瘀等法[3]，提高臨床療效。綜上分析，臨床可以陽和湯為基礎方加味治療硬皮病。陽和湯為王洪緒治療鶴膝風、貼骨疽及一切陰疽之主方，具有溫陽補血，散寒通滯之效。該方配伍特點為溫陽與補血并用，祛痰與通絡相配，其目的在于溫補陽氣，充填營血，消除寒痰、瘀血。用此方治療硬皮病，意在助陽以化氣，宣通皮膚肌腠，促使痰飲、瘀血等“有形變無形”，消失于“無形”之中，體現“異病同治”的治療理念。現代醫學研究發現加味陽和湯治療脾腎陽虛型硬化期系統性硬皮病療效確切[4]。方中含炮姜、肉桂、麻黃屬辛溫之品，一則溫可促陽化氣;二則辛可宣通肌膚腠理，開泄郁結之氣，既能防止陽氣郁遏，又有利于透邪外出，給邪以出路。《神農本草經百種錄》載：“麻黃，清揚上達，無氣無味，乃氣味中最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入凝痰積血之中，凡藥力所不能到之處，此能無微不至。較之氣雄力厚者其力更大。”白芥子，逐痰散結，通絡，給寒以出路，《得配本草》言其“辛熱，入手太陰與足陽明，溫中散寒，豁痰利竅，止心腹痛，散癰腫瘀血。”

　　4 臨床驗案

　　患者李某，男，48歲。2018年4月12日初診。

　　進行性皮膚硬化2年余。訴2年前無明顯誘因出現雙手皮膚腫脹變硬，曾先后就診于多家醫院，考慮為硬皮病，治療后未見明顯好轉。刻下：雙手皮膚變硬，不易汗出，面部表情僵硬，張嘴受限，額紋減少，伴有胸悶氣短，神疲乏力，畏寒肢冷，舌質紫黯，舌下脈絡曲張，苔薄白，脈細，按之無力。西醫診斷：硬皮病;中醫診斷：皮痹;辨證為陽虛氣化不利，痰瘀互結。治以溫陽化氣，化痰散結，活血祛瘀。方用四逆湯合陽和湯加減，處方：黃芪40 g，當歸15 g，熟附片15 g(先煎)，干姜10 g，熟地黃30 g，桂枝10 g，炙麻黃10 g，細辛3 g，鹿角霜20 g，白芥子10 g，雞血藤30 g，龜板10 g，炙甘草6 g，乳香10 g，沒藥10 g，14劑，水煎溫服，取汁200 mL，每日1劑，分2次服。

　　2018年4月27日二診。患者胸悶氣急減輕，神疲乏力、畏寒肢冷好轉，雙手皮膚按之有濕潤的感覺，舌淡苔白，脈沉細。續宗前法，續服30劑。

　　2018年5月29日三診。患者胸悶氣急明顯減輕，神疲乏力、畏寒肢冷明顯好轉，雙手皮膚緊繃感明顯緩解，面部表情較前自然，張嘴范圍較前增大。減緩溫陽之力，酌加滋陰之功以陰中求陽。處方：黃芪40 g，當歸15 g，熟附片10 g(先煎)，干姜10 g，熟地黃30 g，桂枝10 g，炙麻黃10 g，細辛3 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，雞血藤30 g，龜板10 g，枸杞子20 g，炙甘草6 g，乳香10 g，沒藥10 g，14劑，水煎溫服，取汁200 mL，每日1劑，分2次服。囑患者藥后常服桂附地黃丸以善后。

　　按語：本病既有神疲乏力，畏寒肢冷，脈細，按之減等虛證之象，又有雙手皮膚變硬，不易汗出，面部表情僵硬，張嘴受限，額紋減少，舌暗紅，舌下脈絡曲張等實證之候。當屬本虛標實，本病的發生正是由于陽虛氣化不利，痰瘀互結。四逆湯乃仲景為四肢厥逆，惡寒蜷臥，脈微細之證而設，專主回陽以祛陰，陽旺陰自消。本例有畏寒肢冷，脈細無力之候，有是證用是方。陽和湯為王洪緒治療鶴膝風、貼骨疽及一切陰疽之主方，具有溫陽與補血并用，祛痰與通絡相配，可使陽虛得補，營血得充，寒凝痰滯得除。兩方合用，標本兼顧，助陽以化氣，促使痰飲、瘀血等“有形變無形”，消失于“無形”之中。重用黃芪以益氣扶正，扶正即祛邪;加細辛溫經散寒，助桂枝溫通血脈;雞血藤與當歸配伍加強活血通絡之力;龜板一物，堅硬，得水之精氣而生，有通陰助陽之力，世人以利水滋陰目之，悖其功也(《醫理圓通·陽虛證門問答》);加乳香、沒藥以增強活血祛瘀之力。《醫學衷中參西錄》言：“乳香、沒藥，二藥合用，為宣通臟腑，流通經絡之要藥。雖為開通之藥，……，不至于耗傷氣血，誠為良藥也。”

　　因此，治療硬皮病若抓住“陽虛陰結”這一關鍵病機，能提綱挈領，執簡馭繁，再視其兼癥，隨癥加減，可提高臨床療效。

　　參考文獻

　　[1] 肖 嶸，趙會平，劉伏友，等.硬皮病的病因及發病機制的研究進展[J].中國皮膚性病學雜志，2005，19(6)：371-373.

　　[2] 王景良，湯繼軍.從“陽虛陰結”論治惡性腫瘤[J].中醫雜志，2016，57(10)：887-889.

　　[3] 曹玉璋，董 彬，房定亞.中醫藥治療硬皮病的思路與方法探討[J].北京中醫藥大學學報(中醫臨床版)，2010，17(5)：32-34.

　　[4] 陶茂燦，賀倩倩，孫 丹，等.陽和湯加減方治療脾腎陽虛型系統性硬皮病臨床療效觀察及機制探討[J].浙江中醫藥大學學報，2016，

　　40(6)：445-450.