中級醫師論文發表論驗證在腰椎間突出神經的危

　　論文摘要：臨床上LDH患者早期表現為患肢痛覺過敏，在晚期則表現為主觀的腰腿痛和客觀檢查痛覺減弱兩者同時存在，這可能是Gly的興奮性毒性損害的表現。炎癥介質除了作用于本身的受體外，還可能影響其他與疼痛有關的受體。

　　引言

　　人們常常把腰椎間盤突出癥(LDH)所出現的腰腿痛等神經損害歸為突出椎間盤的機械壓迫。但臨床工作常常面臨這樣的問題：①輕度的椎間盤出可造成明顯的腰腿痛，而重度的突出有時卻僅有輕度的臨床表現。②有時手術解除壓迫因素后，臨床癥狀無明顯改善，甚至反而加重。③采用抗炎治療可使許多患者的臨床癥狀明顯緩解，但壓迫繼續存在。④部分沒有任何癥狀的成年人影象學檢查卻發現有明顯的椎間盤突出[1]。近年來研究表明，在麻木、根性疼痛等神經行為的改變中，炎癥損傷起了更加重要的作用。

　　1 炎癥的來源

　　1.1 自身免疫反應 許多學者認為，髓核組織在生理狀態下與自身免疫系統相隔絕，突出的髓核組織與免疫系統接觸引起自身免疫反應。人們已經從LDH患者和動物模型的血漿中分離出抗髓核組織的抗體，LDH患者突出組織中存在抗原抗體復合物[2]，證明存在自身免疫反應。

　　1.2 非特異性炎癥反應 現研究發現，LDH患者突出的髓核組織中含有許多強烈的致炎物，如白細胞介素6(IL—6)、一氧化氮(NO)、腫瘤壞死因子(TNF)、基質金屬蛋白酶、前列腺素E2(PGE2)、磷酯酶A2(PLA2)、白細胞介素1(IL—1)等。機械壓迫本身也可導致神經根的非特異性炎癥，而且可以破壞血神經屏障[3]。

　　1.3 神經源性炎癥 近年來研究發現，椎間盤的纖維環外層、后縱韌帶、小關節囊等部位富含P物質(SP)、降鈣素基因相關肽(CGRP)等神經肽。現已發現，這些肽類除了調節神經系統的功能外，還可引起炎癥反應。SP和CGRP可導致血漿外滲和組織充血水腫，還可刺激肥大細胞、巨噬細胞、多形核細胞等釋放其他致炎因子，如IL—1等。

　　2 炎癥在LDH神經根損害中的作用機理退變椎間盤及其周圍組織中許多物質都有致炎、致痛和神經損害作用，這些物質可直接或間接刺激和興奮脊神經根、脊神經節、脊神經根鞘、纖維環、后縱韌帶、小關節囊等部位的C型或A&型神經纖維的傷害性感受器，引起腰痛或腿痛。而PLA2可通過直接的酶解作用導致神經元或雪旺氏細胞損傷。雪旺氏細胞上有許多炎癥介質的受體[4]。退變的椎間盤及其周圍炎癥組織中的炎癥介質可作用于這些受體，影響雪旺氏細胞的存活[5]，或使雪旺氏細胞分泌其他與神經損害有關的物質。炎癥還可能通過影響血神經屏障或局部微循環而間接影響脊神經根和脊神經節。Olmarker等發現[6]，自身髓核移植可使脊神經根局部血管的通透性顯著增加。因此，水腫、缺血可能是炎癥導致神經損害的又一重要途徑。炎癥還可使SP、CGRP等在脊髓背角的釋放增加[7]，降低二級感覺神經元膜電位，易化對傷害性刺激的敏感性。

　　炎癥致脊神經根損傷的機理非常復雜。前已提及，退變的椎間盤組織及周圍的炎癥組織中含有許多可直接或間接致病物質。氫離子、PGE2、緩激肽、乳酸等是直接致痛物，可直接作用于神經纖維產生疼痛或痛覺過敏[8]。而IL—1、IL—6、TNF等雖然沒有直接的致痛作用，但　可促進炎癥的發展和直接致痛物的合成釋放。如IL—1是炎癥形成的中心環節，有促炎癥形成作用[9];同時，IL—1還能促使膠質細胞產生NO[10]，后者是一種新的炎癥介質和神經遞質，不但具有極強擴張血管和增加血管通透性的作用，在炎癥反應中起重要作用，同時能增強傷害性感受器的敏感性[11]。因NO易在細胞間擴散，可能在神經細胞間交叉興奮性的產生中起了重要作用。

　　許多物質有具有多重作用：PGE2在濃度為10-6M或更高時具有直接致痛作用，而低于此濃度時則能通過G-蛋白耦聯受體影響第二信使cAMP，從而增加傷害性感覺器對緩激肽等其他致痛物的敏感性。White還發現，PGE2能以Ca2+依賴方式促進培養的DRG神經元釋放SP[12]，這即可能是其致痛機理之一，又可能是其致炎機理之一。PLA2在椎間盤具有致炎作用，也可直接破壞神經細胞磷脂。退變椎間盤組織中的PLA2可造成機械性傷害感受器域值降低，從而在生理負重狀態下產生腰腿痛。神經源性炎癥介質在LDH患者神經損害中也起了非常重要作用。這些敗類可作用于微循環參與炎癥反應。此外，這些敗類還可直接刺激外周傷害性感受器，導致疼痛的產生和易化。SP作用于DRG細胞可降低其細胞膜電位[13]，使之對傷害性刺激更加敏感。炎癥影響神經行為還可能與影響興奮性氨基酸(EAAs)有關。EAAs與痛覺的產生有密切關系。NMDA受體拮抗劑MK—801、氯胺酮等能顯著抑制福爾馬林、細菌內毒素等局部注射誘發的痛覺過敏。周躍等用鉻腸線造成兔脊神經根和脊神經節炎癥損傷，發現損傷相應側脊髓背角谷氨酸(Glu)含量明顯增加，現已發現，許多炎癥介質能影響Glu的代謝。花生四烯酸能快速抑制Glu的攝取。最近，Trotti等用純化的Glu轉運蛋白脂質體重組方

　　法證實，花生四烯酸是通過直接作用于Glu轉運蛋白而起抑制作用的[14]。NO也能抑制Glu的攝取。由于NO能使蛋白上的疏基硝基化，NO可能通過這一途徑產生效應。Glu是一種興奮性氨基酸，可增強脊髓背角傷害性感受神經元的興奮性。Glu作用于NMDA受體可導致ca2+大量內流。Glu長時間增高會因Ca2+大量內流導致神經元死亡。臨床上LDH患者早期表現為患肢痛覺過敏，在晚期則表現為主觀的腰腿痛和客觀檢查痛覺減弱兩者同時存在，這可能是Gly的興奮性毒性損害的表現。炎癥介質除了作用于本身的受體外，還可能影響其他與疼痛有關的受體。如IL—1可與阿片肽類競爭阿片受體、可影響阿片受體在神經元內的運輸等。總之，炎癥在LDH的神經損害中起了極其重要的作用，特別是在神經行為的改變中，作用更加重要。但其作用機理非常復雜，免疫性炎癥、神經源性炎癥和非特異性炎癥三者之間可能形成一個復雜的網絡，相互影響，共同參與炎癥的形成。這可能是部分LDH患者手術效果不佳的原因之一。特別是在慢性期，LDH炎癥的發展可能與傳統的炎癥有不同的特點。