護理職稱論文發表正確認識食管癌患者的治療過

　　論文摘要：管癌病人往往對進行性加重的進食困難，日漸減輕的體重焦慮不安，對所患疾病有部分認識，求生的欲望十分強烈，迫切希望能早日手術，恢復進食，但對手術能否徹底切除病灶，今后的生活質量，麻醉和手術意外，術后傷口疼痛及可能出現的術后并發癥等表現的日益緊張，恐懼，甚至明顯的情緒低落，失眠和食欲下降。

　　關鍵詞：食管癌,圍手術期,護理,疾病控制雜志

　　本文選自《疾病控制雜志》本雜志是以反映傳染病與非傳染性慢性病防治研究成果為主要內容的醫學學術期刊，是中華預防醫學會系列雜志。主要刊登急、慢性傳染病、慢性非傳染性疾病、寄生蟲病、地方病、營養缺乏病。

　　引言

　　食管癌是我國常見的腫瘤，在惡性腫瘤死亡中，僅次于胃癌，居第二位。食管癌的治療主要是以手術為主的綜合治療，做好食管癌病人圍手術期的護理對病人預后及提高病人生活質量有十分重要的作用。

　　食管癌是引起食管阻塞最常見的原因之一，該病男多于女，發病年齡多在40歲以上。每年每一千萬人中有35人發病，死亡率在38.1～53.6%[1]。目前主要是以手術為主的綜合治療。我科自2008年7月—2010年10月共收治食管癌病人82例，均在全麻下行食管癌根治術，術后恢復良好，現將食管癌患者圍手術期護理體會總結如下：

　　1 臨床資料

　　本組50例，男48例，女34例，年齡40—76歲，平均57歲，病程1～5月。有個別病人有遠處淋巴結轉移，術后病理檢查均為鱗狀細胞癌，所有病例無一人死亡。

　　2 護理

　　2.1術前護理

　　2.1.1評估病人的營養、心理、呼吸道、進食情況，有無并發其他疾病等。

　　2.1.2加強口腔衛生，每天檢查病人口腔衛生情況及口腔粘膜有無破損，進食后或嘔吐后立即漱口或清潔口腔。

　　2.1.3加強營養支持和維持水電解質平衡。能口服者，進食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質或半流質飲食。若病人進食時食管粘膜有刺痛感，可給予清淡無刺激的食物;若不易進食較大、較硬的食物，可進食半流質或水分較多的軟食，長期不能進食或一般情況較差者，可靜脈補充營養或胃造瘺補充營養。

　　2.1.4 呼吸道準備：對吸煙者，術前勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利減少術后呼吸道分泌物，有利排痰，增加肺部通氣量，改善缺氧，預防術后肺炎和肺不張。

　　2.1.5胃腸道準備：食管癌出現梗阻和炎癥者，術前一周遵醫囑給予病人分次口服抗菌藥物溶液可起到局部抗感染作用。術前3天改進流質飲食，術前12小時禁食，6小時禁水。對進食后有滯留或反流者，術前一日晚遵醫囑予生理鹽水10毫升加抗菌藥物經鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術中污染，防止吻合口瘺。擬行結腸代食管手術病人，術前3-5天口服腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等;術前2天進食無渣流質，術前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。術前練習側臥位，術前一天教會病人如何在插胃管時配合，并解釋胃管的重要性。手術日晨常規置胃管，胃管通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管，可置于梗阻部位待手術中直視下再置于胃中。

　　2.1.6心理護理：食管癌病人往往對進行性加重的進食困難，日漸減輕的體重焦慮不安，對所患疾病有部分認識，求生的欲望十分強烈，迫切希望能早日手術，恢復進食，但對手術能否徹底切除病灶，今后的生活質量，麻醉和手術意外，術后傷口疼痛及可能出現的術后并發癥等表現的日益緊張，恐懼，甚至明顯的情緒低落，失眠和食欲下降。護士應注意：A加強與病人及家屬的溝通，仔細了解病人及家屬對疾病和手術的認識程度，了解病人的心理狀況，根據病人的具體情況，盡可能減輕其不良心理反應。B為病人營造安靜舒適的環境，以促進睡眠。C必要時使用安眠、鎮靜、鎮痛類藥物，以保證病人充分休息。D爭取親屬在心理上、經濟上的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂。

　　2.1.7做好術前各種檢查，如血常規、肝腎功能、出凝血時間等，如有異常及時處理。

　　2.2 術中護理

　　2.2.1麻醉前護理

　　患者入手術室后，立即在上肢建立靜脈通路，給予補液;認真檢查手術器械或術中用品是否準備齊全;接多功能生命體征監護儀詳細觀察與記錄血壓、心率和血氧飽和度數據，每5min記錄1次;協助麻醉醫師認真檢查并核對全麻用藥和用品是否準備齊全與有誤;檢查麻醉機電源和氣源是否插好，以及麻醉機各管道是否安裝正確，有無漏氣現象。

　　2.2.2麻醉和手術中護理：麻醉開始時，幫助麻醉醫師靜脈注射各種麻醉藥物，并進行氣管內插管，妥善固定氣管導管，連接呼吸機行控制呼吸;術中保持輸液通暢，嚴密觀察生命體征變化，詳細記錄心率、血壓及血氧飽和度監測數據;當血壓下降較基礎血壓低10%時可適當加快輸液速度，血壓下降較基礎血壓低20%時應加快輸液速度，必要時給予輸血或使用升壓藥。

　　2.3 術后護理

　　2.3.1密切觀察病情變化，監測生命體征 手術早期應30分鐘監測一次生命體征，平穩后可1-2小時一次。若出現休克癥狀，應積極抗休克治療。

　　2.3.2呼吸道護理 由于頸、胸或上腹部切口疼痛，或胃上拉至胸腔使肺受壓，病人術后常有不同程度的呼吸困難，呼吸淺快，易并發肺不張、肺炎甚至呼吸衰竭。護士應做到：A術后密切觀察呼吸狀態、頻率和節律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆，密切評估病人肺部情況。B病人清醒后取半臥位，使病人感到舒適，有利于肺膨脹。C氣管插管前，及時濕化氣道、吸痰，保持呼吸道通暢。D術后第一天，每1-2小時鼓勵病人進行深呼吸、吹氣球、使用深呼吸訓練器，促使肺膨脹。E術后1-2天中，持續低流量吸氧，保證足夠的氧氣供給。F痰多、咳痰無力的病人若出現呼吸淺快、發紺、呼吸音減弱等呼吸道阻塞時，應立即鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰。

　　2.3.3胸腔閉式引流護理：A胸腔閉式引流的護理:嚴格無菌操作，防止逆行感染。使用前應檢查引流裝備是否無菌，有無破損或漏氣，引流瓶應置于低于胸膜腔切口約60CM的床旁地上，絕對不可高于病人胸腔水平面，以免瓶內液體向胸膜腔倒流，引起逆行感染。B保持引流管道密閉，防止引流管道脫離，水封瓶長管沒入水中3-4CM并始終保持直立，保證安全引流，搬動病人或更換引流瓶時，需雙重夾閉引流管，以防止空氣進入。如遇意外應立即關閉胸腔引流管。C保持引流管通暢：觀察長玻璃管內液面波動情況及引流是否通暢。D密切觀察引流液顏色、性質、量并記錄。術后第一個5小時內，每小時記錄一次引流量，以后每8小時記錄一次或按需記錄。正常引流量為：第一個2小時內約100-300毫升，第一個24小時內約500毫升。引流量多且為血性時，應考慮出血的可能，應立即通知醫生。

　　2.3.4胃腸道護理：A.胃腸減壓的護理 術后3-5天內持續胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出，24小時引流量小于50毫升方可拔除。嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。術后6-12小時內胃管內引流物為血性液或咖啡色液，以后逐漸變為黃綠色。術后第一個24小時內引流量約為100-200毫升，如引流出大量鮮血或血性液，可能出現吻合口出血，應立即報告醫生。另外，還要保持引流通暢，經常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時回抽，胃管位置不可隨意調整。胃管若不慎脫出應嚴密觀察病情，不應盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。B.結腸代食管(食管重建)術后護理 保持置于結腸袢內的減壓管通暢，注意觀察腹部體征，發現異常及時通知醫生。若從減壓管內吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液體伴全身中毒癥狀，應考慮代食管的結腸袢壞死，應立即通知醫生并配合搶救。結腸代食管后，因結腸逆蠕動，病人常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導其注意口腔衛生，一般此情況于半年后能逐步緩解。C.胃腸造瘺術后的護理 觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出。由于胃液對皮膚刺激性較大，應及時更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護皮膚，防止發生皮炎。妥善固定用于管飼的暫時性或永久性胃造瘺管，防止脫出或阻塞。

　　2.3.5合理維持輸液速度 老年人除本身各器官功能減退外[2]，均伴有不同程度的心肺肝腎功能疾患。因此，合理維持輸液速度尤其重要。對心肺功能較好者，輸液速度可控制在每分鐘40-50滴;對合并有心肺功能疾患者，要控制在每分鐘40滴以下，防止輸液過快誘發心肺臟器功能衰竭。

　　2.3.6飲食護理 A拔胃管前禁飲水和禁食，持續胃腸外營養，術后3-4天吻合口處于充血水腫期，不可咽下唾液，以免感染造成食管吻合口瘺。B術后3-5天待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難、腸內劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術后5-6天可給全清流質，每2小時給100毫升，每天6次，術后第6-10天進流質飲食，2小時一次，量逐漸增加，術后第10-20天進半流質飲食，術后第21天后病人若無特殊不適可進普食，但仍應注意少食多餐，細嚼慢咽，進食量不宜過多，速度過快。C避免進食生、冷、硬食物，以免導致后期吻合口瘺 ，忌食高熱量及辛辣食物。D食管癌切除術后，可發生胃液反流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時加重，囑病人飯后2小時內勿平臥，睡眠時將床頭抬高。E食管胃吻合術后病人，可由于胃拉入腸腔，肺受壓而出現胸悶、進食后呼吸困難，應建議病人少食多餐，經1-2個月后癥狀多可緩解。

　　2.3.7并發癥的護理：A吻合口瘺 多發生在術后5-10天[3]。吻合口瘺的臨床表現有呼吸困難，腸腔積液、積氣，全身中毒癥狀，如高熱，寒戰甚至休克等。一旦出現上述癥狀，應立即通知醫生并配合處理。包括：a囑病

　　人立即禁食，直至吻合口愈合。b行胸腔閉式引流并常規護理。c遵醫囑予以抗感染治療及營養支持。d嚴密監測生命體征，若出現休克癥狀，應積極抗休克治療。f需再次手術者，應積極配合醫生完成手術前準備。B乳糜胸 多發生在手術后2-10天，少數病人可在術后2-3周后出現。術后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多;恢復進食后，乳糜液出量增多，大量積聚在胸腔內，可壓迫肺及縱膈并使之向健側移位。由于乳糜液中百分之九十五以上是水，并含有大量的脂肪、蛋白質、膽固醇、酶、抗體和電解質若未及時治療，可在短時間內造成全身消耗、衰竭而死亡，故需積極預防和及時處理。包括：a加強觀察 注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。B協助處理 若診斷成立，迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內乳糜液，并使肺膨脹。可用負壓持續吸引，以利胸膜形成粘連。C給予腸外營養支持治療。D如行手術結扎胸導管，根據醫囑做好術前準備。

　　以上是本人在臨床工作中通過仔細觀察、思考、操作得出的結論。今后本人將繼續努力，爭取做得更好，希望諸位同行給出些寶貴的指導意見。

　　參考文獻

　　[1] 陳耀明，許金良，主編.胸部腫瘤外科學[M].河南：河南科技大學出版社，2000，251.[2] 謝小燕.前列腺氣化術患者的護理[J].護理學雜志，2006，14(1)：19.

　　[3] 曹偉新，李樂之，主編.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2008，436～437.