醫生職稱論文發表論如何加強對腰椎手術治療的

　　論文摘要：有效的椎管減壓,則是將突出的椎間盤,增厚的椎板及黃韌帶切除,或將增生內聚的關節突出部分切除。比較理想的椎管狹窄減壓則是神經根減壓徹底,組織損傷小,保持或者重建脊柱的穩定性。

　　關鍵詞：神經根管減壓,腰椎管狹窄癥

　　引言

　　尋求腰椎管狹窄癥手術指征,手術方式,減壓范圍,固定融合與療效的關系。方法: 總結74例退變性椎管狹窄癥患者,平均年齡54.5歲,平均病程54個月。手術方式:A組:全椎板切除減壓17例;B組:椎管間開窗+根管擴大43例;C組:全椎板切除減壓+椎弓根內固定+椎間植骨融合14例。結果:74例平均隨訪72個月,三種手術方式的優良率分別是75.7%、91.8%、77.7%。并發癥發生率分別為:27.2%、10.3%、18.5%。結論：保守治療無效,影響日常生活程度決定手術與否。CT和MRI等影像檢查顯示的狹窄與癥狀、體征是否相符決定手術范圍。全椎板減壓與腰椎失穩是決定固定和椎間植骨融合的指征。

　　腰椎管狹窄癥的治療方法目前尚無統一的術式。筆者回顧性分析了1999～2010年收治的74例退變性椎管狹窄癥,對其診斷與手術指征,手術方式,減壓范圍,椎弓根螺釘固定及椎間融合等問題

　　探討如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料:本組74例,男性43例,女性31例,年齡36～81歲,平均58.5歲。病程6個月～23年,平均4年7個月。其中腰椎管狹窄伴椎間盤突出34例,伴腰椎不穩或滑脫19例。狹窄為單節段21例,兩節段40例,三節段以上13例。所有病例均有腰痛和下肢疼痛麻木癥狀。其中間歇性跛行64例,行走時臀部及下肢麻木,脹痛,肌肉抽搐60例,直腿抬高及加強試驗陽性34例。小腿外側或足背外側或肛周區痛覺減退62例。癥狀體征在單側32例,兩側交替58例。

　　1.2影像學檢查:CT檢查74例,MRI檢查62例。根管狹窄以椎弓根平面側隱窩矢徑為標準,最窄1.0mm、最寬3.0mm、平均1.7mm,單節段狹窄21例,相鄰兩節段狹窄40例,非相鄰節段狹窄17例,三節段以上狹窄13例,合并椎間盤突出34例,中央椎管狹窄31例,CT顯示關節突增生肥大內聚,椎管呈三葉草形。腰椎不穩19例,腰椎前屈-后伸側位X線與相鄰椎體平移超過4mm,成角>10度,正位的腰椎側凸或旋轉畸形。

　　1.3手術方法:采用持續性硬膜外麻醉或全麻插管。用脊柱手術架,術前置尿管保留,術中開放尿管,以避免膀胱充盈。俯臥位,后正中入路。74例共采用三種手術方式:①A組17例,中央椎管狹窄采用全椎板切除+肥大關節突出部分減壓;②B組43例,椎板間開窗+神經管減壓。③C組14例,腰椎管狹窄合并腰椎不穩行全椎板切除+椎弓根螺釘固定,椎間植骨融合。以上病例若同時合并椎間盤突出則予以摘除。

　　1.4術后處理:術后置負壓引流,24h引流量<50ml拔除,常規用抗生素及地塞米松20mg靜脈滴注3～5d,7d后開始腰背肌鍛煉。A組術后臥床一個月;B組視開窗及根管減壓情況而定,單節段的臥床一周,多節段或兩側開窗的臥床2周;C組臥床一周,帶腰圍下地活動。

　　2結果

　　2.1療效:獲隨訪并且資料完整74例,隨訪時間6個月～14年,平均73個月。療效評定根據Steauffe[1]臨床療效標準評估臨床治療效果,見表1。

　　表1 三種手術療效比較(n)

　　組別 n 優 良 可 差 優良率(%)

　　A 17 7 5 3 2 75.7

　　B 43 31 8 3 1 91.8

　　C 14 7 4 2 1 77.7

　　2.2并發癥:術中因神經根損傷致足下垂1例。足趾感覺異常2例。術后3～12月恢復。硬脊膜損傷伴腦脊液漏5例。術后2～4周痊愈。大量瘢痕造成椎管狹窄5例。全椎切除致腰椎不穩4例。再手術6例。并發癥發生率占總手術的15.8%,各組術后并發癥情況見表2。

　　表2三種手術方式并發癥比較(n)

　　組別 N 并發癥 發生率(%)

　　神經

　　損傷 腦脊

　　液漏 瘢痕

　　狹窄 腰椎

　　不穩

　　A 17 0 2 3 4 27.2

　　B 43 4 1 1 0 10.3

　　C 14 1 2 1 0 18.5

　　3討論

　　3.1手術適應證:影像學檢查結果與臨床癥狀

　　并非完全一致,切不可單憑CT或MRI片決定手術。筆者在臨床上經常看到患者影像學上可見明顯的椎管狹窄。但并無癥狀,雖有些患者癥狀輕微,無體征,經臥床休息,理療和藥物等治療癥狀很快緩解,根本不需要手術干預。若出現下列對日常工作生活影響嚴重的情況時可考慮手術治療:

　　1.行走不足100米即出現腰痛或下肢痛麻木癥狀,影像學提示有骨性或非骨性因素導致相應的神經根卡壓;

　　2.鞍區麻木,大小便及性功能障礙,影像學提示有骨性或非骨性因素導致中央椎管狹窄;

　　3.頑固性腰痛影響工作與生活,X線檢查顯示腰椎失穩,滑脫,側凸,旋轉。

　　④腰痛伴一側或兩側下肢肌肉萎縮,肌力減退,膝反射,跟腱反射減弱或消失等。

　　3.2減壓范圍的確定:有效的椎管減壓,則是將突出的椎間盤,增厚的椎板及黃韌帶切除,或將增生內聚的關節突出部分切除。比較理想的椎管狹窄減壓則是神經根減壓徹底,組織損傷小,保持或者重建脊柱的穩定性[2]。在所治療的74例中,有一些雖然影像學資料顯示多節段狹窄,而臨床癥狀、體征表現為單節段,減壓原則應該是針對有癥狀節段進行,并非所有狹窄節段都引發癥狀需要減壓[3]。A組17例采用全椎板減壓,雖說近期療效滿意,但遠期優良率只有75%左右,并發癥的發生率也較高,主要有醫源性瘢痕增生狹窄和腰椎不穩(27.2%),而B組采用開窗和神經椎管減壓,重點是去除壓迫神經引起癥狀的椎板外測(側隱窩),關節突及其肥厚的黃韌帶和突出的椎間盤,保持減壓后神經根有0.5cm～1cm的活動度,同時要注意因側隱窩狹窄,減壓時注意避免神經根的損傷,關節突的切除不要超過1/2。如此可有效地解除神經根的壓迫,緩解臨床癥狀[4],又最大限度的保持了脊柱穩定。這種避免了全椎板切除而以較小的創傷達到有效地減壓,既能有效地消除臨床癥狀,又能維持術后腰椎的穩定性,這種選擇性的減壓術是治療腰椎管狹窄的最佳術式。

　　3.3融合的方式:腰椎穩定與否是決定固定和融合的關鍵,對于單節段或相鄰兩節段腰椎管狹窄采用開窗、根管減壓術,不需行椎弓根釘固定和椎間植骨融合。若是中央椎管狹窄需要切除兩個以上全椎板或兩個節段以上根管狹窄,需要切除大部分關節突關節;X線提示腰椎不穩以及再手術病例等,應在減壓同時行椎弓根釘固定和椎間植骨融合。筆者認為:椎體間植骨融合對脊柱的穩定性幫助最大。椎間植骨,骨塊主要承受壓應力,且骨床面較廣,局部血供較好,有利于椎間融合。另外,椎管開放和根管減壓后,后路椎體間植骨融合具有良好的窗口,因此椎體間植骨融合是修復前中柱的理想方法;而后外側植骨融合由于缺乏前中柱結構的支持,無法達到節段穩定的目的[5]。內固定的指征:傳統的全椎板切除治療腰椎管狹窄癥由于減壓徹底,近期療效滿意,所以至今仍在應用,但全椎板切除后是否要行椎弓根釘固定和植骨融合一直存在有爭議。隨著隨訪時間的延長,單純全椎板切除減壓術療效逐漸下降,其中一重要原因就是腰椎穩定性受到破壞。因而近幾年椎弓根釘固定盛行,甚至有適應證擴大的趨勢[6]。內固定同手術減壓一樣必須仔細分析病情,不必要的減壓會破壞腰椎的穩定性,不適當的固定既增加了手術的風險,又加重了患者的負擔,甚至許多由椎弓根螺釘引起的新的臨床問題會使治療更加棘手[7]。

　　參考文獻

　　[1] Stauffe RN.Anterior interbody lumbar spine fusion.J Bone Joint Surg(Am),1972.54(4):756.

　　[2] 朱建平,于曉平,劉方鵬.退行性腰椎管狹窄椎板減壓術后遠期隨訪分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(1):55.

　　[3] VerDiesf H Results of surgical frentmest of idiopathicdaelapment stenosis of the lumber vertebral canal JBone Joint Surg.(Br).1997.59:181.

　　[4] 鄒德威,海涌,馬華松,等.重度腰椎滑脫的治療[J].中華骨科雜志,1998,18(5):259.

　　[5] 譚志超,張恩忠,劉竣,等.單釘-溝槽柱翼鋼板聯合自行研制的椎間融合器治療腰椎滑脫癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(7):403.

　　[6] 彭莊,李增春,尹峰,等.退變性腰椎管狹窄癥的手術方式選擇[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(10):663.

　　[7] 盧暢,呂國華,馬澤民,等.經椎弓根內固定手術并發癥分析[J].湖南醫科大學學報,2000,25(1):51.