論當下慢性病的治療管理模式

　　論文摘要：目前各地慢性病已納入管理，很多機構針對目前慢性病管理中仍存在的一些不足，例如衛生保健提供者不能夠遵守已建立的基于科學證據的行動指南、相關保健協議的缺乏、不能保證主動地定期隨訪、患者的自我管理支持力度不夠、相關知識技能掌握不充足等。

　　關鍵詞：慢性病,系統論,綜合管理模式,疾病控制雜志

　　本文選自《疾病控制雜志》本雜志是以反映傳染病與非傳染性慢性病防治研究成果為主要內容的醫學學術期刊，是中華預防醫學會系列雜志。主要刊登急、慢性傳染病、慢性非傳染性疾病、寄生蟲病、地方病、營養缺乏病。

　　引言

　　回顧近10年來我國慢性病防治工作的現狀，借鑒國外慢性病管理的成功經驗，對慢性病管理模型的基本元素和評價方法進行了介紹，以供社區慢性病管理者參考。

　　1 我國慢性病現狀

　　近年來，隨著經濟的增長，人們生活水平的不斷提高，各種慢性病不論是主要的一些如心腦血管疾病、癌癥或糖尿病等疾病，還是高血壓、血脂異常、肥胖等中間疾病，或者是不健康的生活方式如吸煙、不合理膳食、少體力活動等的發生率及相關死亡率都不斷提高[1]，已成為全球特別是我國居民的頭號健康威脅，并嚴重影響著我國經濟的可持續發展。2011年世界銀行的報告指出，在每年約1 030萬各種因素導致的死亡中，慢性病所占比例超過80.0%[2]，慢性病在疾病負擔中所占比重高達68.0%。到2010年中國至少有5.8億人具有一種或以上的與慢性病相關的危險因素，其中70.0%～80.0%發生在65歲以下人群。如果還不能加以控制，預計2030年，40歲以上人群慢性患者數將增加2倍甚至3倍，生活方式和營養危險因素將使中國疾病負擔增加50.0%，而人口迅速老齡化可能使中國慢性病負擔增加40.0%。不僅如此，就世界范圍內，中國慢性病的死亡率也明顯高于二十國集團的主要成員，尤其是中風死亡率是日本、美國、法國的4～6倍;慢阻肺死亡率為十萬分之130.5，是日本的30倍左右;中國癌癥死亡率也略高于其他國家。此外，糖尿病的死亡率也高于日本和美國。面對如此嚴峻的數據，衛生服務系統能否為慢性病患者提供有效的醫療保健服務直接關系到慢性病在我國能否得到有效的控制。好在慢性病是可防可控的，只要我們采取科學的方法就能有效地控制慢性病。根據世界銀行估計，2010年到2040年間，如果每年能將心血管死亡率降低1.0%，其產生的經濟價值相當于國內經濟生產總值的68.0%，或多達10.7億美元(按購買力平價計)[3]。因此，幫助衛生服務提供者和慢性病患者充分了解和有效管理慢性病及其影響成為衛生系統的首要任務。然而，目前大多數衛生系統在這方面仍有很大欠缺。

　　2 慢性病管理模型的產生、定義及要素

　　2.1 慢性病管理模型的產生

　　慢性病管理應立足于社區，實施一種全方位、多環節、系統化的綜合方案，且只有在一個統一的框架中實施，才能保證慢性病管理取得較好的效果[4]。目前各地慢性病已納入管理，很多機構針對目前慢性病管理中仍存在的一些不足，例如衛生保健提供者不能夠遵守已建立的基于科學證據的行動指南、相關保健協議的缺乏、不能保證主動地定期隨訪、患者的自我管理支持力度不夠、相關知識技能掌握不充足等。慢性病管理仍未形成一套系統全面的管理方法，大大地影響了慢性病患者的生活質量和醫療費用的控制。針對這些問題，在羅伯特伍德約翰基金會(the Robert Wood Johnson Foundation)資助下，麥克爾衛生保健創新研究所通過查閱、整理全美慢性病管理的一些效果顯著的項目及相關文獻，邀請全國知名專家組成專家小組集中提煉、修訂，形成了慢性病管理模型的雛形，并在社區、衛生系統、醫療機構及患者水平上提出了慢性病管理模型的6個基本元素。通過更新和進一步的補充，將以下觀點加入模型：在衛生系統里加入了患者安全性相關內容;提供衛生系統設計中考慮了患者的文化水平，思想觀念等承受力;衛生系統和臨床信息系統增加了保健協調和病例管理;社區中補充了社區相關政策。最終形成了慢性病管理模型。該模型產生之后，開展了一系列推廣和評價工作并取得顯著成效，較為出名的有在羅伯特伍德約翰基金會資助下，全美的改善慢性病保健項目(ICIC)及改善衛生保健機構(IHI)組織的包括30家機構的品質改善突破系列(Break through Series，簡稱BTS)項目[5]。

　　2.2 慢性病管理模型定義

　　慢性病管理模型又稱瓦格納衛生保健模型，是在社區、衛生系統和醫療機構共同參與下，由6個基本元素共同組成的一個基于科學證據的、人群為基礎的、以患者為中心的、指導提供者為實現高效服務而對衛生保健系統重新設計的理論框架和實踐準則[6]。運用該模型衛生服務人員為慢性病患者提供利用目前已被證實的方法有效地管理自身健康相關知識、技能和資源支持。最終形成醫患間高度互動、以患者為中心，高效、連續的衛生服務。目前該模型常被用在基層服務機構如社區衛生服務中心的糖尿病、高血壓、哮喘、精神病(癲癇、抑郁等)、癌癥等常見慢性病和一些不健康生活方式如吸煙、酒精濫用的管理[7]。

　　在慢性病管理模型中有以下幾方面對保證成功實施衛生保健模型至關重要。①以科學證據為實踐支撐 整個實踐中無論是評價、治療及需要提供各種形式的服務都應依目前最好的臨床證據而非大多數人的意見或專家的個人意見。②以人群為基礎提供服務 在提供衛生系統設計中，應保證人群中相關成員都能得到自己所需的服務。信息登記，主動規劃等都是基于人群干預的重要組成部分。③整個服務都應以患者為中心 包括提高患者自信心、參與率、相關自我管理支持技能等以及使患者及家庭成員在制定具體干預方案中有充分的決策權[8]。

　　2.3 慢性病管理模型的要素

　　慢性病管理模型主要由衛生系統、社區、自我管理支持、提供服務系統設計、決策支持、臨床信息系統等6個基本元素構成。

　　2.3.1 衛生(保健)系統

　　在模型中，宏觀的衛生系統的作用不容忽視，沒有衛生系統的支持，模型的實施寸步難行，改善衛生保健服務也幾乎不可能。具體對策為：領導特別是上級領導及相關衛生機構的大力支持;對慢性病管理問題給予高度重視;積極提出有助于該項目改進的策略措施;對遇到的問題及困難能公開、系統地處理并制定相應的解決方法。

　　2.3.2 社區

　　衛生服務機構資源有限，患者及其家庭所需的最佳的保健服務只依賴衛生提供系統是遠遠不夠的。而社區通常擁有自身的一些資源如老年活動中心、自助小組、家庭護理及體育鍛煉中心等，以及針對本社區相關的政策，對衛生保健服務起到了重要的補充和支持作用，對一些小型衛生機構應用社區資源對慢性病實施管理甚至是其唯一的途徑。同時，社區相關政策、文化背景、信仰及內部的各種社會關系網在執行慢性病管理模型時也應考慮進去[9]，才能因地制宜，提高服務效能。

　　2.3.3 衛生服務系統再造

　　好的慢性病管理需要對衛生系統進行深思熟慮的設計。這不只是簡單的給已經超負荷的衛生系統及工作人員再多加一些任務。主要包括三方面內容：團隊形成、病例管理和有計劃的就診。具體內容為：衛生服務團隊的組建、明確分工及有針對性的培訓。團隊成員的組成不僅僅有醫務人員如醫生、護士和藥師，非醫務人員如健康教育者、營養師、社區保健工作人員、經培訓的患者也可以參與其中并可發揮重要作用;對整個服務過程科學規劃，并可采用電話、郵件、面對面等多種形式及群組或一對一多等方式實現各項服務工作;醫患間互動交流，提供個性化服務;定期常規隨訪尤其是病情復雜嚴重的患者。

　　2.3.4 自我管理支持

　　自我管理支持是指幫助患者及其家屬掌握一些管理自身疾病及處理一些與疾病相關的具體情況時所需要的知識技能[9]。傳統的患者教育更多的是授予患者疾病相關知識和信息，而在慢性病管理模型中，更加強調教給患者自我管理的技巧和相應工具的使用，保證患者在管理自身疾病的中心角色作用。正如英國醫學會(BMA)報告指出：慢性病患者應能掌握和控制自己的病情，而不是讓疾病主導你的生活[10]。Lorig等[11]也認為讓患者成為自身疾病的主動參與者，提高患者的自我效能—管理自身疾病的信心—及技巧是自我管理支持的關鍵步驟。通過這樣的方法，才能使患者可能更好地進行自我管理，改變行為，進而改善健康結局。由復旦大學公共衛生學院開展的慢性病自我管理經科學證明是非常有效的方法[12]。

　　2.3.5 決策支持

　　有效的慢性病管理還應確保服務提供者在提供服務時有據可依，有證可循，決策支持。尤其對于一些基層機構，相比較相關專家對慢性病特殊情況最新最優的防治方案及相關技能，基層工作者仍有明顯差距。因此，擁有及時更新的決策指南使衛生工作人員及時獲取、學習和掌握相關內容是成功的衛生服務系統的重要保障。正如Gruman等[13]認為癲癇患者最初通常是由那些臨床經驗極少的基層醫務人員診斷和管理的，對于這種情況需目前有力的決策指南協助基層醫務人員才能做出最正確的決定，提供最佳服務;其次，面對患者各種復雜情況和各種的需求，科學的指南常是衛生服務工作人員實踐的有效依據。具體落實對策：將專家的專業知識和初級衛生保健進行整合;運用目前被證明行之有效的教育手段;鼓勵患者積極參與到標準的學習中，使其更好地了解到在管理中給予自己的一些干預措施和檢查、篩查項目的合理性;將該指南落實到臨床信息系統、各項服務流程、患者相關的評價工具同時配合醫療相關專家和權威人士的教育宣傳可提高指南的依從性。

　　2.3.6 臨床信息系統

　　將整個慢性病保健系統緊密結合在一起。臨床信息系統中有關患者及相關疾病的各項及時、有用的信息是提供高質量衛生服務的重要保證，尤其是那些以人群為基礎的服務方法[14];對整個保健過程起到監督作用，有助于計劃的保健方案的實施;通過與上述標準指南對比，提醒工作人員給予患者必要的服務內容，并給患者提供個性化實施方案;提高服務過程的透明度，增加患者對計劃的保健服務的依從性和信任度;檢測團隊和整個系統的工作執行情況并對工作人員起到反饋作用;識別潛在的高危人群及還應得到更多關注和服務的患者，及時采取有效服務和預防措施。

　　通過上述措施的實施，最終目的是能夠擁有主動的、充分掌握信息的患者和準備充分、技術全面的服務團隊并能夠進行高效的互動交流協作，共同對慢性病進行有效的管理，提高患者健康產出，“共同創建健康”[15]，進而改善我國慢性病現狀。但在具體應用時6個基本要素是否包含的元素越多，保健質量越好還未得到統一定論。Parchman等[16]發現在糖尿病患者管理中包含慢性病保健模型元素越多，糖尿病患者HbA1c得分及心臟疾病發病率就越低。一些研究結果卻未能得到相同結論，如Si 等[17]通過對澳大利亞本土的社區人群進行研究，結果發現6個要素中的4個(衛生保健機構、社區、提供服務設計、臨床信息系統)對糖尿病患者健康改善有獨立顯著作用。還有相關研究顯示自我管理支持和臨床信息系統在提高患者健康產出方面可能更有實質性意義[18]。但值得肯定的是各要素之間只有相互協調，才能為患者提供有效服務，改善患者的健康狀態。

　　3 慢性病管理模型的效果評價

　　在過去的十多年，國外多家衛生保健機構通過參加BTS協作項目或后續的一些機構運用衛生管理模型對慢性病服務系統進行重新設計。但人們最關心的事情是通過這些項目的實施，是否有可改善慢性病患者的健康產出及降低患者醫療成本—成本—效應分析的證據可循。

　　3.1 慢性病患者健康產出效果評價

　　健康產出是所有疾病管理最直接、最重要的指標。任何干預方案的實施最終的目標是改善疾病狀況，提高健康產出，慢性病管理模型也不例外。

　　大量研究表明應用慢性病管理模型對系統重新設計，為患者提供服務都能顯著改善患者健康狀況，提高生命質量。Coleman等[19]通過對2000至2008年運用慢性病管理模型的研究進行系統分析，結果顯示，患者的臨床結果如生命質量，相關臨床癥狀及生物學指標與對照組相比都有顯著改善。Smith等[20]利用慢性病管理模型為哮喘兒童提供服務。研究結果表明，與對照組相比，患者及家屬能更主動地檢測呼吸峰值流量和參與行動計劃的制定，健康狀況明顯得到了改善。

　　雖然大量研究結果都顯示了慢性病管理模型在患者健康產出方面有明顯的改善作用，但在部分研究結果中仍未得到陽性結果。在Homer等[21]的兒童哮喘的隨機對照臨床試驗(RCT)研究中，實驗組和對照組在健康改善方面并未得出明顯的統計學差異。Chin等[22]通過記錄糖尿病患者研究期間的醫療記錄，對美國中西部19個社區衛生服務中心糖尿病患者進行了研究，結果顯示在管理過程中，患者的一些關鍵指標如調整后的比值比、足部、眼部檢查結果都得到明顯改善，但一些中間結果如血糖、血壓等卻未得到改善。同樣，Landon等[23]做了類似的研究，結果也同樣顯示在哮喘和糖尿病患者一些過程測量指標如哮喘患者使用抗炎藥物的依從性，糖尿病患者足部篩查結果都有明顯改善，但HbA1c、血壓值等中間結果指標沒有顯著變化。為了證實上述結果，Chin等[24]對34個社區再一次展開為期3年的干預評價，然而在項目實施的第二年，研究結果證明在之前的中間結果如HbA1c、低密度脂蛋白(LDL)水平都表現出了顯著改善。通過上述研究，也告訴我們在慢性病管理模型的實施中，提供持續性的服務及隨訪的重要性，資源及研究時間的不足都有可能使研究結果產生誤差甚至相反。

　　3.2 慢性病管理模型成本—效益評價

　　一項干預方案能否有效的實施并被廣泛采納和推廣，除了改善患者的健康產出外，還應符合相應的成本—效益原則。Sack等[25]運用慢性病管理模型對慢性腸病住院患者進行管理，結果顯示，與接受傳統服務方式的患者相比，試驗組的住院率、專家門診就診率及由此產生的醫療費用都明顯降低。Gilmer等[26]認為對心臟病及糖尿病患者依據慢性病管理模型進行管理可明顯降低患者總的醫療成本。但Huang 等[27,28]認為醫療成本的降低可能歸功于保險公司或相關承保人而非使用模型改善疾病控制的結果，同時認為對疾病的有效控制，如降低白內障晚期患者失明風險及冠心病患者后遺癥風險率等，最終提高患者的傷殘調整生命年，從而提高了整個社會效益。

　　對于慢性病管理模型的評價工作，國內外還處于發展階段，進一步的完善工作還有待于更多研究的開展。

　　4 前進之路

　　慢性病管理模型在我國的應用還處于萌芽階段，還未達到普遍認同和廣為傳播，仍有許多工作需要進一步加強和改善。筆者總結了以下幾方面的內容。

　　1)爭取政府政策支持，加大對慢性病防治工作的投入。慢性病防治工作是一項亟待解決的公共衛生問題，政府應成為慢性病防治資金投入的主體并要求主管部門能夠明確慢性病防治過程中資金的來源及相應的投入額度，以確保投資比例并確保到位。一個觀念先進、責任明確的政府領導層及由此形成的一系列政策，組織結構及合理配置的衛生資源是慢性病防治活動順利展開的有力保證[29]。

　　2)提高認識，促進觀念上的轉變。慢性病管理模型在我國作為一個新的內容，無論是患者還是醫務人員一開始都難以接受。因此，一方面應鼓勵患者積極參與到慢性病管理模型學習之中，明確團隊中的分工和各項管理的運行機制，讓患者逐步接受這樣一個既有醫務人員又有非醫務人員參與的服務模式中;另一方面，醫務人員也應轉變觀念，注意團隊協作，能夠積極主動放棄一些自己的責任，并意識到這種放棄并不是對其不信任，而是讓他們有更多時間處理一些更為棘手的問題，更好的發揮他們的價值，保證高質量的服務。

　　3)積極探索中國特色的慢性病保健模型并設計科學、嚴格的試驗方法對其效果進行評估。雖然慢性病管理模型在國外已廣為使用并得到顯著效果，但針對我國具體國情是否仍然有效，還有待于進一步的實踐檢驗，也有必要將我國居民的具體生活習慣，文化背景，價值理念等因素進行綜合考慮制定出符合我國發展，對我國慢性病管理行之有效的本土化慢性病管理模型。通過嚴格、科學的試驗設計在一些有條件的地區優先開展示范研究，并評價其效果。

　　4)提高社區慢性病管理人員水平和能力，拓展非醫務人員在慢性病管理中的作用。國內外開展慢性病防治工作的實踐證明，重視提高慢性病項目工作人員的專業知識和管理實踐水平是提高慢性病管理的關鍵因素[30,31]。目前，我國社區慢性病管理人員整體水平和素質還不夠高，特別是在一些偏遠地區，現狀更是令人擔憂。因此，加強對我國慢性病防治工作人員的培訓，引進高層次人才，培養一批有經驗的學科帶頭人，同時鼓勵和支持非醫務人員的加入，通過有針對性的短期培訓，使其快速上崗，各司其職，提供高質量、有效的服務。

　　5 結語

　　總之，針對慢性病的防治工作，雖然我國已做出了很大努力，特別是近10年來也取得了顯著的成效，但我國慢性病形勢仍然很嚴峻，防治工作依然任道而重遠。參考國外有效的慢性病管理方法，并綜合考慮我國國情，探索出一條有效解決我國慢性病管理現狀的中國特色的慢性病管理模式，是實現我國醫改目標，促進健康公平性的重要前提，也是實現以人為本、和諧發展目標的重要保證。

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