一、社會(huì)醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)原因及表現(xiàn)

（一）原因

。中國(guó)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，而醫(yī)院的用藥利益與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益一致，醫(yī)生的個(gè)人收入與醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，這易促使醫(yī)生為獲得個(gè)人收入而提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)。（2）第三方支付制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊的“第三方支付”方式，使得醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)出現(xiàn)了某種程度的不對(duì)等，醫(yī)患有可能合謀產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用。且第三方支付制度容易導(dǎo)致患者缺乏費(fèi)用意識(shí)和節(jié)約觀念，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。（3）后付制費(fèi)用支付方式。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制支付方式最大特點(diǎn)是醫(yī)院的收入與其向病人所提供的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和數(shù)量直接相關(guān)。因此會(huì)使醫(yī)院或者醫(yī)生具有提供過(guò)度服務(wù)的動(dòng)機(jī)，容易產(chǎn)生過(guò)度檢查、用藥等現(xiàn)象。

（二）具體表現(xiàn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)

（1）違法違規(guī)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。主要表現(xiàn)為出借與冒用醫(yī)保卡、超量配藥與販賣(mài)、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍外的費(fèi)用造假騙取報(bào)銷(xiāo)等。

（2）合規(guī)性道德風(fēng)險(xiǎn)行為。主要表現(xiàn)為增加非必要的檢查和看病次數(shù)、要求醫(yī)生多開(kāi)藥或者開(kāi)貴藥、延長(zhǎng)住院時(shí)間等。這些多數(shù)都是在醫(yī)生支持下的合謀，否則病人自己沒(méi)有決定權(quán)。然而，此類(lèi)道德風(fēng)險(xiǎn)的隱蔽性給對(duì)它的直接控制帶來(lái)了困難。

2、醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)

（1）違法違規(guī)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。常見(jiàn)的供方違規(guī)行為包括掛床住院、分解住院、串換藥品使用名（假處方）、串換診療項(xiàng)目、掛空號(hào)（即未提供診療服務(wù)卻偽造掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)并據(jù)此結(jié)算）、虛記費(fèi)用、過(guò)度檢查、超常規(guī)用藥、降低入院標(biāo)準(zhǔn)和分解收費(fèi)等。

（2）合規(guī)性道德風(fēng)險(xiǎn)行為。醫(yī)生對(duì)患者疾病處置有相當(dāng)大的靈活性，他們可以根據(jù)自己的判斷做出診斷，有權(quán)在不違規(guī)的情況下，從多套備選方案中選擇自己認(rèn)為最適合的。在收入與診療費(fèi)用掛鉤的情況下，醫(yī)生的效用最大化傾向使其總是選擇最昂貴而不是最有效和最節(jié)約的方案。相關(guān)理論表明：醫(yī)生創(chuàng)造需求和床位創(chuàng)造需求，即醫(yī)生人數(shù)每增加1%，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)相應(yīng)的增加1.1%。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避機(jī)制

（一）醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避

1、正激勵(lì)機(jī)制

（1）引進(jìn)約束機(jī)制，建立合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算方式。醫(yī)療費(fèi)用支付方式可以分為后付制和預(yù)付制。前者有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；后者有總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式。而后付制會(huì)加速醫(yī)療費(fèi)用的上升，導(dǎo)致醫(yī)方的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)改革醫(yī)療費(fèi)用支付方式，逐步由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。采用按疾病種類(lèi)付費(fèi)與總額預(yù)算控制相結(jié)合方式，能夠較好地對(duì)供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)避。

（2）健全醫(yī)療供方考核評(píng)估激勵(lì)機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)誠(chéng)信體系。第一，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信制度。由社保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)定，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同誠(chéng)信等級(jí)。對(duì)于誠(chéng)信等級(jí)高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免除醫(yī)療保險(xiǎn)檢查，對(duì)于誠(chéng)信等級(jí)低的列為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)重點(diǎn)監(jiān)督檢查對(duì)象。對(duì)有違規(guī)欺詐行為的，取消定點(diǎn)資格或暫停醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議；第二，建立醫(yī)生誠(chéng)信體系。由社保部門(mén)根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的具體表現(xiàn)將其守信情況記入其信譽(yù)檔案，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)或者一般性違規(guī)多次的，列入黑名單進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤監(jiān)察。對(duì)有違規(guī)欺詐行為的醫(yī)生，取消其為參保患者提供服務(wù)的資格，情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。

2、負(fù)激勵(lì)機(jī)制

（1）健全以實(shí)施負(fù)激勵(lì)機(jī)制為特征的監(jiān)督機(jī)制。第一，加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制的法律法規(guī)。首先，在社會(huì)保險(xiǎn)法中增加防范道德風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)章節(jié)、條款，以加大司法機(jī)關(guān)介入打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為力度；其次，制定社會(huì)保障、社會(huì)保險(xiǎn)日常管理機(jī)構(gòu)相關(guān)的反欺詐處罰辦法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為做出明確可操作的規(guī)定；第二，強(qiáng)化社會(huì)各方的監(jiān)督功能。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督；加強(qiáng)患者和外部專(zhuān)家對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督等。通過(guò)完善舉報(bào)來(lái)信來(lái)訪制度，降低舉報(bào)成本，為社會(huì)公眾監(jiān)督建立便利渠道和獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分發(fā)揮新聞?shì)浾摰淖饔谩?

（2）健全以醫(yī)療服務(wù)供方收入補(bǔ)償機(jī)制為特征的激勵(lì)機(jī)制。改革以醫(yī)院收入補(bǔ)償機(jī)制為特征的激勵(lì)機(jī)制。加大政府投入，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)模式，采取藥店直接由醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來(lái)，以防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。

（二）醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避

1、正激勵(lì)機(jī)制

（1）基于醫(yī)療服務(wù)需方費(fèi)用支付方式的激勵(lì)機(jī)制。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保者的常用的在費(fèi)用支付方式方面的激勵(lì)機(jī)制有設(shè)置起付線、封頂線、自負(fù)比例等，此外我國(guó)具有特色的激勵(lì)方式是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合。實(shí)際上，統(tǒng)賬結(jié)合制度已融合了上述激勵(lì)機(jī)制，成為一個(gè)綜合激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)。

（2）加大以預(yù)防為主的激勵(lì)機(jī)制。考慮加快社區(qū)戰(zhàn)略，可以將社區(qū)居民按照區(qū)域范圍與保健醫(yī)生簽訂合同。不論疾病發(fā)生與否，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)對(duì)地區(qū)疾病發(fā)生費(fèi)用的測(cè)算以固定的數(shù)額支付給醫(yī)生，實(shí)施“節(jié)約歸己，超支不補(bǔ)”的方針。

2、負(fù)激勵(lì)機(jī)制

（1）擴(kuò)大拒保范圍。主要是加大對(duì)疾病和藥品的審核，將不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的疾病和藥品及時(shí)排除在外。

（2）加大監(jiān)督獎(jiǎng)懲機(jī)制，建立參保患者信息檔案管理制度。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)患者的監(jiān)督核查處罰力度不夠，使患者在違規(guī)醫(yī)療消費(fèi)時(shí)沒(méi)有后顧之憂(yōu)，而加大違規(guī)行為發(fā)生。所以應(yīng)增加對(duì)患者的懲罰力度。同時(shí)，還應(yīng)建立參保患者信息檔案管理制度，根據(jù)其信譽(yù)檔案及時(shí)對(duì)其進(jìn)行跟蹤監(jiān)察，一旦發(fā)現(xiàn)患者具有違規(guī)行為，對(duì)其進(jìn)行懲罰。

（3）健全以社區(qū)醫(yī)院為基礎(chǔ)的分級(jí)轉(zhuǎn)診制來(lái)預(yù)防需方的道德風(fēng)險(xiǎn)。建立以社區(qū)醫(yī)院為基礎(chǔ)的分級(jí)轉(zhuǎn)診制，由社區(qū)醫(yī)院和民營(yíng)診所提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院提供綜合醫(yī)療服務(wù)和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)。規(guī)定居民患病時(shí)首先到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，如果病人需要轉(zhuǎn)院，必須通過(guò)社區(qū)醫(yī)生的介紹才能轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)院治療。對(duì)于供方和需方道德風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)督，懲罰措施是最關(guān)鍵的一步。如果不落實(shí)到懲罰上，控制機(jī)制就沒(méi)有意義。完善社會(huì)保險(xiǎn)立法，使懲罰規(guī)范并更有效力，適當(dāng)加大懲罰力度，并通過(guò)合理的評(píng)估與計(jì)算設(shè)計(jì)與道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性嚴(yán)格掛鉤的懲罰方案，將有利于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為的監(jiān)督與控制并節(jié)約總監(jiān)督成本。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為嚴(yán)重侵蝕社保基金并損害醫(yī)療保障體系公平，對(duì)其有效地控制與約束是保障基金安全和制度良性運(yùn)行的前提。而由于醫(yī)療行為的高度專(zhuān)業(yè)性和醫(yī)療信息的高度不對(duì)稱(chēng)性，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為具有相當(dāng)?shù)碾[蔽性，有效的醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)控制將是保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正常運(yùn)行的重要舉措。

作者：張清輝 單位：河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)公共管理學(xué)院