一、推行模式比較
1、醫(yī)責(zé)險模式
醫(yī)責(zé)險模式主要包括組織模式和實施模式，其中組織模式分為商業(yè)保險、互助保險和社會保險3種；實施模式分為強制和自愿兩種。全球比較典型的醫(yī)責(zé)險模式主要有3種?？梢?，各個國家根據(jù)自己不同的國情都建立了不同的醫(yī)責(zé)險模式。我國醫(yī)責(zé)險采用商業(yè)保險的組織模式和自愿投保的實施模式。如北京市通過招標方法，選擇了中國人保北京分公司和太平洋保險有限公司作為其醫(yī)責(zé)險的承保單位，達成了分別獨立進行承保的協(xié)議。在此種模式下，我國醫(yī)責(zé)險緩慢向前發(fā)展。為了解決我國醫(yī)責(zé)險保費率高，投保、承保積極性不高等現(xiàn)有問題，政府也在不斷尋找新的發(fā)展模式。近年來，在北京、深圳、山西等地開展了強制醫(yī)責(zé)險的試點工作，取得了一些進展。
2、交強險模式
交強險是我國第一個通過國家立法形式強制實施的責(zé)任險，以“不盈利不虧損”為原則。這種模式在保障受害人能夠依法獲得賠償方面確實發(fā)揮著有力作用。但據(jù)保監(jiān)會公布，2011年交強險承保虧損達到92億元，5年半累計虧損高達287億元。對此，分析原因主要有以下3方面：一是保險公司經(jīng)營成本過高，2011年交強險經(jīng)營費用為277億元，費用率高達30.4%。實際上，總計20%左右經(jīng)營費用率是足夠的，這樣就可以節(jié)省92億元，所以保險公司嚴格的費用控制可以彌補其虧損；二是運營中各保險公司很難將交強險與商業(yè)車損險的費用區(qū)別開，這樣使得計算出的交強險費用偏高；三是“前端政府定價，后端市場經(jīng)營”的模式存在缺陷，很難適應(yīng)市場變化。
二、籌資機制比較
我國醫(yī)責(zé)險資金主要來自雙方自愿前提下醫(yī)方向保險公司繳納的保費，費率由具有開展醫(yī)責(zé)險業(yè)務(wù)資質(zhì)的保險公司擬定。不同模式下的籌資機制有所不同，如福州市和海南省實行自愿模式，深圳和北京實行強制模式。深圳和北京的做法將保險賠償與醫(yī)務(wù)人員的個人利益聯(lián)系起來，引入激勵機制，可降低醫(yī)責(zé)險中潛在的道德風(fēng)險。但是，由保險公司擬定保費的做法可能會因保險公司自身的商業(yè)性質(zhì)而存在費率過高問題。交強險的資金來自投保人所投的保費，具有強制性，費率由政府統(tǒng)一制定。2007年交強險開始采用費率浮動制。道路交通事故的主要信息來源是保險公司的交強險理賠數(shù)據(jù)。已經(jīng)建立信息交換平臺的地區(qū)，通過平臺實現(xiàn)費率浮動；未建立的地區(qū)通過保險公司之間相互報盤、簡易理賠、共享查詢系統(tǒng)等方式實現(xiàn)浮動。
三、責(zé)任認定比較
1、責(zé)任范圍
醫(yī)責(zé)險承保的責(zé)任范圍，除了中國人保明文規(guī)定為“因過失發(fā)生的醫(yī)療事故或差錯”外，其他保險公司大多只包括“因過失發(fā)生的醫(yī)療事故”；交強險的責(zé)任范圍為機動車發(fā)生交通事故造成的人身傷亡、財產(chǎn)損失?？梢姡粡婋U承保的責(zé)任范圍比醫(yī)責(zé)險要廣。
2、責(zé)任認定過程
公立醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛的途徑主要有醫(yī)患協(xié)商、行政調(diào)解、民事訴訟3種，整個過程主要由第三方調(diào)處機構(gòu)進行協(xié)調(diào)，其間往往需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。衛(wèi)生行政部門調(diào)解和法院的審理主要以醫(yī)療事故鑒定委員會的技術(shù)鑒定為依據(jù)，但是衛(wèi)生行政部門與醫(yī)方“父與子”的關(guān)系以及訴訟的費時、耗力問題使得目前因醫(yī)療事故引起的糾紛不能得到快速、有效地解決，這也是醫(yī)方投保積極性不高的原因之一。近年各地陸續(xù)建立了第三方調(diào)解機構(gòu)力圖解決上述問題，這確實是解決醫(yī)療糾紛政策上的一大進步，但由于該機制還存在諸如調(diào)解規(guī)范不統(tǒng)一等問題，需要進一步完善。交強險中道路交通事故的責(zé)任認定相對比較簡單，途徑主要有交警部門的調(diào)解和法院的調(diào)解。
四、啟示
通過前文對醫(yī)責(zé)險和交強險各方面比較，結(jié)合交強險在政策制定和推行過程中的可取之處與醫(yī)責(zé)險自身的不足，以二者實施現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，提出發(fā)展醫(yī)責(zé)險如下建議。
1、政府方面
（1）采用強制性實施模式。目前，我國醫(yī)責(zé)險主要采取自愿實施模式。由于保費過高和一些觀念上的因素，其市場需求量較低，而保險的本質(zhì)是風(fēng)險分散，需求量的不足使得醫(yī)責(zé)險無法很好地發(fā)揮其分散風(fēng)險的作用，保險公司只能通過提高保費來維持經(jīng)營，這樣就進入惡性循環(huán)，導(dǎo)致保險人和被保險人對于承保和投保這一險種的積極性都不高，其根本原因是市場需求量不足。交強險的強制性使得其不存在風(fēng)險分散不充分的問題，醫(yī)責(zé)險和交強險所涉及都是與民生相關(guān)的社會性問題，在實施模式上具有可比性。同時，醫(yī)責(zé)險在國內(nèi)一些試點地區(qū)（如北京、深圳、山西）也推行了強制實施模式，取得了不錯成績。所以，建議以立法的形式強制實施醫(yī)責(zé)險。
（2）籌資機制改進。如果醫(yī)責(zé)險采用強制性實施模式，則可以滿足保險對市場覆蓋面的要求。至于如何平衡保險人、被保險人、受害人的利益沖突以擬定合理的保費，政府在該機制中應(yīng)該扮演何種角色問題，則需要改進具體的實行措施。對于保費的制定問題，可以效仿交強險采取政府統(tǒng)一定價的基本政策?？紤]到交強險在實行政府統(tǒng)一定價過程中，出現(xiàn)了滯后于市場變化的問題，所以在對醫(yī)責(zé)險采取這一政策時，可以由政府制定保險費率上限，保險公司采取商業(yè)化經(jīng)營，在政府指定的費率上限之下依據(jù)醫(yī)療事故風(fēng)險等級自行擬定費率。這樣基于政府上限的區(qū)間定價實際上是既避免了醫(yī)責(zé)險保費過高又引入了市場競爭機制的兩全之策。醫(yī)責(zé)險這種第三方承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任的機制可能會引起醫(yī)務(wù)人員道德風(fēng)險，降低他們的注意意識。因此，應(yīng)將保費與醫(yī)務(wù)人員個人利益相聯(lián)系。另外，交強險中的費率浮動機制也值得借鑒：將醫(yī)務(wù)工作者個人的醫(yī)療事故記錄與其所承擔(dān)的保費比例掛鉤，記錄越少，保費比率越少，反之則越多。這樣可以降低他們的道德風(fēng)險。同時，應(yīng)該效仿交強險逐步建立相配套的記錄醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療事故信息的平臺。
（3）建立統(tǒng)一糾紛調(diào)解規(guī)范。目前醫(yī)患糾紛以醫(yī)患之間協(xié)商解決為主，占77.64%。由于醫(yī)患不信任，這種方式極可能導(dǎo)致協(xié)商破裂，而且從減輕醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)角度來看，這種途徑也不太可取。同時，從醫(yī)責(zé)險的責(zé)任認定過程可見，獨立于醫(yī)方和患方的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)在責(zé)任認定的整個過程中發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)作用，它是減輕醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛負擔(dān)的關(guān)鍵因素。目前各地建立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會在運作過程中還存在著缺乏統(tǒng)一的行為指導(dǎo)規(guī)范等問題，如案件的受理范圍、解決程序、調(diào)解人員任職資格等各地政策不一，建立統(tǒng)一醫(yī)療糾紛人民調(diào)解規(guī)范并采取必要的強制措施有利于這一機制有效運行。
2、醫(yī)療機構(gòu)方面
（1）重視投保醫(yī)療責(zé)任險。醫(yī)責(zé)險的推行需要政府的強制政策，但這終究是外部力量，要想長期穩(wěn)定發(fā)展，必須提升內(nèi)在需求。只有醫(yī)療機構(gòu)充分認識到醫(yī)療責(zé)任險的益處，建立對其持續(xù)發(fā)展的信心并在實行過程中發(fā)揮自己應(yīng)有的作用，醫(yī)責(zé)險才會具有持續(xù)的生命力。
（2）積極履行保留醫(yī)療資料義務(wù)。醫(yī)療糾紛解決與責(zé)任認定不能分開，責(zé)任認定必然需要提供事故的原始資料。通常醫(yī)療事故有其專業(yè)性和復(fù)雜性，醫(yī)方在信息掌握上占有優(yōu)勢，保留、整理醫(yī)療資料是其應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。
3、保險公司方面由于我國醫(yī)責(zé)險目前主要是商業(yè)保險。借鑒交強險的經(jīng)驗，對于承保醫(yī)責(zé)險的保險公司的建議涉及兩個方面：保險范圍，運營管理。
（1）擴大保險范圍。
①擴大責(zé)任范圍。醫(yī)責(zé)險只包括過錯引起的較嚴重人身損害，把醫(yī)療差錯和醫(yī)療意外都排除在外，而根據(jù)以往處理的醫(yī)療糾紛的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在醫(yī)療糾紛中只有約20%屬于醫(yī)責(zé)險的承保范圍，其余80%仍由醫(yī)院解決。所以，建議保險公司將醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外納入承保的責(zé)任范圍，這樣也有利于拓展保險公司的業(yè)務(wù)范圍。
②擴大被保險人范圍。與交強險廣覆蓋的被保險人范圍相比，醫(yī)責(zé)險作為一種職業(yè)責(zé)任險規(guī)定被保險人必須具備與其從業(yè)崗位相適應(yīng)的技術(shù)任職資格雖無可厚非，但其對被保險人必須與醫(yī)院有正式雇傭關(guān)系的規(guī)定卻值得商榷。這種將在醫(yī)院進修的醫(yī)師、醫(yī)學(xué)院校實習(xí)生排除在外的規(guī)定會催生一些從事醫(yī)療診療、護理工作卻無法投保醫(yī)療責(zé)任險的人群。作為一種社會責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，應(yīng)該將他們納入被保險人范圍。鑒于這個群體人員的流動性，可以設(shè)想保險公司對每個醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立一種特殊的“被保險人”，這種被保險人包括該醫(yī)療機構(gòu)所有從事診療、護理工作卻與醫(yī)院沒有正式雇傭關(guān)系的人。醫(yī)療機構(gòu)在投保時不以某個人為對象，而是以這個群體為對象，只要是這個群體中的人員造成的該賠付的醫(yī)療糾紛，都由保險公司賠付。這樣簡化了以人為單位投保的復(fù)雜性，解決了醫(yī)療機構(gòu)中這一特殊群體的流動性問題，也使得醫(yī)責(zé)險能更全面地覆蓋以更有效地保障受害人的合法權(quán)益并提高醫(yī)療機構(gòu)對其認可度。
（2）提高業(yè)務(wù)能力，降低費用成本。保險公司應(yīng)該提高其承保醫(yī)療責(zé)任險、解決醫(yī)療糾紛的業(yè)務(wù)能力，配備懂得法律、保險、醫(yī)療三方面知識的專業(yè)人員。鑒于交強險中保險公司虧損的部分原因是未將交強險和其他商業(yè)車損險費用區(qū)分開，所以在推行強制實施醫(yī)責(zé)險時，保險公司也應(yīng)注意這一問題，將醫(yī)責(zé)險與其他相關(guān)險種區(qū)別開。同時，如前文所述，保險公司的業(yè)務(wù)費用有很大的壓縮空間，所以如何建立有效地管理、運行機制以降低其業(yè)務(wù)成本從而避免虧損是保險公司應(yīng)該重視的問題。
作者：劉思 胡霞 余正 單位：中國藥科大學(xué)