單位：華實     單位：中國農業(yè)銀行

一、中國公共衛(wèi)生支出的現(xiàn)狀

對于政府公共衛(wèi)生支出的重要性，中國政府早有認識。

1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出了“中央和地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經濟的發(fā)展逐年增加，增加力度不低于財政支出的增長幅度”。1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》還要求在20世紀末“爭取全社會衛(wèi)生總費用占國內生產總值的5%左右”，但是中國衛(wèi)生總費用占GDP的比重直到2010年也沒有超過5%。根據Tanzi和Schulmech（t1997）整理的數(shù)據，早在20世紀90年代，奧地利、法國、意大利、德國、挪威、荷蘭等國醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重就超過了8%，加拿大和美國更是超過了10%，比例最低的是愛爾蘭，也達到了7.1%。

從數(shù)字可以看出來，中國公共衛(wèi)生支出水平并沒有達到政府要求，并且與其他國家之間還存在著較大差距。導致這一現(xiàn)象的原因有很多，其中最根本的是分稅制改革。分稅制改革僅明確了中央政府與省級政府的收入分配關系，沒有確立統(tǒng)一的省以下政府間財政體制，而是由各省根據自身情況自行決定。由于改革始終貫穿著“資金向上流動，事權向下流動”的宗旨，所以省、市、縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財政狀況從上至下一級比一級差，縣級政府的事權越來越重，形成事權層層下放，財權層層上收的現(xiàn)狀，使得縣鄉(xiāng)等基層政府的財政能力不斷弱化。

與此同時，基層政府提供公共衛(wèi)生服務的責任不僅沒有相應的減少，反而比之前更多了。這既加大了地方基層政府的負擔，又無法實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務均等化的目標。中國在公共衛(wèi)生方面實行的是地方負責、分級管理體制。各級政府對管轄范圍內的公共衛(wèi)生發(fā)展給予財政支持。中央財政與地方財政用于衛(wèi)生事業(yè)費的支出在總的衛(wèi)生事業(yè)費支出中所占比重存在巨大的差距。

中國中央政府2004年財政收入占財政總收入的54.9%，但承擔的公共衛(wèi)生支出只占全部公共衛(wèi)生支出的6.3%。同時，由于省以下地方政府間支出劃分通常由各省自行決定。就衛(wèi)生財政支出而言，一般規(guī)定各級政府負責其轄區(qū)內的衛(wèi)生事業(yè)投入。這樣一來，中國公共衛(wèi)生支出的主要責任就落到縣鄉(xiāng)等基層政府身上。研究表明，中國縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級政府共同承擔了55%～60%的預算內醫(yī)療衛(wèi)生支出。王小林選取山東、河南、安徽等三省2003年的數(shù)據作為樣本。平均省級財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占地方政府衛(wèi)生總支出的12.93%，市及市以下財政支出占87.07%，可見地方政府衛(wèi)生支出主要的負擔者是縣鄉(xiāng)等基層政府。稅制改革后，由于縣鄉(xiāng)等基層政府財政缺乏自主權，主要靠上級撥款，而縣鄉(xiāng)兩級政府提供的公共服務種類繁多，中國基層政府普遍面臨財政壓力。許多地方的基層政府不堪重負，無力保障公共衛(wèi)生產品的提供，導致這些地區(qū)公共衛(wèi)生服務的缺乏。

為減輕基層政府壓力、加大公共衛(wèi)生支出，國家采用衛(wèi)生轉移支付專項資金的辦法加大了對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，各類專項資金明顯增多，其資金規(guī)模大，影響范圍廣。但是存在著一些問題諸如款項撥付不及時、資金到位滯后、使用不規(guī)范、監(jiān)管不到位等一系列問題影響了公共衛(wèi)生資金的使用效益。

二、加大公共衛(wèi)生支出的對策

一是按照以人為本的要求，增加政府公共衛(wèi)生支出，建立以政府為主導的公共衛(wèi)生支出機制。應通過法律途徑保證逐步增加財政支出中的公共醫(yī)療衛(wèi)生經費，保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務，解決公共衛(wèi)生體系建設中財政投資的“缺位”問題。

提高公共衛(wèi)生支出占GDP和財政支出的比例，借鑒國際經驗，國家財政用于公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支出應該保持占GDP的1.5%。改善公共衛(wèi)生支出結構，確保公共衛(wèi)生資源全民共享。在支出安排中，應重點突出經常性的公共衛(wèi)生支出，增加公共衛(wèi)生服務經費占財政支出的比例，有計劃地保持長期、穩(wěn)定、合理的支出比例。

二是合理界定各級政府之間的財權和事權關系。為實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務的有效和均衡供給，應當根據衛(wèi)生產品和服務的外溢邊界，按照全國性公共品和地方性公共品的劃分，明確中央政府和各級地方政府的職責范圍，提高中央政府在公共衛(wèi)生方面的支出責任，增加公共衛(wèi)生資源的全民可及性。

根據中國的實際情況，參照世界其他國家的經驗，中央、省、縣各級政府的劃分比例可調整為中央政府提供全部公共衛(wèi)生支出的20%左右，省政府可負擔50%左右，市財政承擔20%，縣財政負擔10%左右。在考慮衛(wèi)生產品市場的公平與效率的基礎上，將公共衛(wèi)生服務項目按照從基本到特需進行劃分，越是基本的項目，其管理級次應越高，可由中央或省級財政承擔；越是特需的項目，其管理級次應越低，可考慮縣級及以下財政承擔。

三是加快政府間轉移支付的法制化建設，建設成為滿足透明、客觀、公正和穩(wěn)定要求的轉移支付制度。加強對公共衛(wèi)生專項轉移支付資金的監(jiān)督工作，防止克扣、截留、挪用公共衛(wèi)生經費，提高轉移支付資金的使用效率。形成完善的資金管理制度，使項目的開展和專項資金的使用做到公開、透明，有關部門應對專項資金的管理使用進行監(jiān)督檢查，及早發(fā)現(xiàn)專項資金管理使用過程中存在的問題并及時予以糾正。