作者：張朝陽 單位：衛生部農村衛生管理司

政策是政治理念的體現,學術觀點的延伸,干預手段的運用,是利益調整的觀念化和實踐化的具體反映。制定衛生政策的目的是針對健康影響因素,制定干預措施,改善健康環境,提高健康水平。衛生政策制定的關鍵是確定問題,選擇路徑,明確措施。即明確什么是需要優先解決的問題?解決問題的途徑與辦法是什么?衛生政策制定應當具備一定的法律法規、理論、國際發展、國情和操作性基礎。從宏觀角度講,政策是利益調整的體現,在進行利益調整的同時,必須做到利益兼顧。政策是調整社會行為的指南,在發揮整體指導作用的同時,對于中國這個發展不平衡的國家,必須遵循分類指導原則。政策需要理論和實踐的支撐,不僅需要頂層設計,還必須在實踐中具有可操作性。政策的根本在于落實,應當充分考慮內在和外部的執行能力,如設施可得性、服務可供性、經濟可及性。衛生政策制定是一個協商的過程,需要在“堅持”與“妥協”中尋找平衡,在“說服”與“協商”中達成一致。衛生政策制定程序可以簡化為:問題及原因確認———政策制定———政策實施———政策評價及調整。[1]

1問題及原因確認

1.1衛生政策制定的必要前提首先要找出問題。衛生問題眾多,不同發展階段人們關注的熱點不同,受認識和社會經濟發展的影響,優先解決的問題也不同,因此,首先要確定影響健康的主要問題和優先要解決且能解決的問題。其次要分析原因。確定優先要解決的問題之后,要分析問題產生的原因,并遴選出主要原因。三是尋求根源,進一步分析原因背后的深層次矛盾。[1]

1.2確認問題和分析根源的原則由于政策制定者、專家、公眾受倫理觀和專業領域等的影響,確定的問題可能不一致,對產生問題的原因的認識可能會有差異。進行問題確認和根源分析時,要遵循客觀、準確、深刻的原則。態度要客觀,不能受狹隘的部門利益影響,也不能受各自的學術門派左右。問題要準確,不能以偏概全,要抓住主要矛盾。分析要有深度,找出深層次的根源,特別是體制、機制性的問題。[1]

2衛生政策制定

健康受環境、物理、化學、生物、科技、衛生服務等因素影響,政策受政治、經濟、社會、文化、倫理等因素影響。[2]因此,政策制定不僅要考慮專業技術層面的客觀影響因素,也要考慮哲學層面的主觀影響因素。

2.1“PESCET”決策環應用

“PESCET”決策環是指基于理論和實證基礎上的PESCET決策要素,即政治(politics)、經濟(econo-my)、社會(society)、文化(culture)、倫理(ethics)和科技(technology)的運用。制定衛生政策時,應在理論和實證的基礎上,充分考慮政治、經濟、社會、文化、醫學倫理、科學技術等因素及其相互影響,以期制定出符合實際的政策決定。即在決策時,要在正確的理論指導和實踐循證的基礎上,綜合考慮領導者的政治理念、意愿、目標、承諾和決策力;考慮經濟發展水平、經濟承受力和可運用的經濟手段;考慮社會分層、社會特點、社會組織、民族、宗教等[3-4];考慮傳統文化以及傳統習俗[4];考慮醫學倫理因素及其取舍;考慮醫學科技水平、適宜技術應用和衛生基礎設施、人力素質能力等,多維度、多因素的分析問題,找出關鍵影響因素,提出解決途徑,采取相應措施,實現既定目標。

2.2三M調控因子應用

政策調控手段是政策的核心和著力點[5],可歸納為三M調控因子(Money、Management、Mechanism)即籌資與支付、規制與監管和激勵與控制的應用。(1)籌資與支付。籌資包括資金來源、各渠道的比例、資金結構性分配等,籌資政策決定了衛生事業的發展路徑。支付方式可分為按項目、床日、單元、病種、人頭付費等,從時間上可分為后付和預付。籌資渠道和支付方式對服務行為有較大的影響。(2)規制與監管。規制指管理和技術等方面的法律法規、規章制度、操作指南等,監管指從準入到服務操作等各個環節的監督管理。規制是服務質量的基礎,監管是服務質量的保證。(3)激勵與控制。醫務人員是醫療衛生服務的提供者,對醫務人員的激勵與制約是管理的主要杠桿。激勵與制約是影響衛生服務效率和質量的重要因素。調控措施是否有效直接影響所制定政策的效果。保證調控措施的有效性,一要遵循醫療衛生事業的內在規律,二要從體制、機制著手,三要具有可測量性。

3政策實施

中國幅員遼闊、人口眾多、發展不平衡,政策實施應當遵循分類指導、分層負責、試點先行的原則。執行力的大小是影響政策目標實現的重要因素。執行力取決于政治強度、部門同一性、社會認同度、管理能力等。主要領導重視、政治強度大,各政府部門認識一致、形成合力,社會包括醫務人員共同擁護、積極參與,各級管理部門具有較高的管理能力和管理手段,政策目標的實現才能成為現實。一項宏觀政策是否能達到預期的效果,其影響因素是多方面的,但大致可以做出預判,即目標策略與措施的一致性決定成敗,可操作性決定成敗,執行力決定成敗。

4政策評價及政策調整

政策效果的評價要堅持客觀、科學、全面,需要有科學的態度、一定的時間和科學的數據。評價大致可以分為三個層次,即宏觀層次:如健康水平、風險保障等;中觀層次:如效率(技術效率、分配效率)、質量(臨床質量、服務質量)、可及性(物理可供性、有效可供性);微觀層次:如崗位績效考核。評價目的是改進和完善政策,因此,要對評價結果進行深入分析,并提出調整的建議。評價結果分析和政策調整建議提出的過程,可以看作是新一輪政策制定循環的開始。最后需要強調的是,衛生政策制定存在一定的“局限性”。全民對健康的高度關注以及不同需求,難免造成衛生政策“難調眾口”的局面。大衛生的特點決定了決策中協調的必要性和難度,政策制定的過程實際是各部門、各利益集團博弈的過程。因此,政策是各方協商妥協的產物,難以做到完美無缺。每個領域要解決的問題很多,成因復雜,在一個特定時期內,不可能一下解決,只能循序漸進。因此,不能指望一個政策文件解決所有的問題。政策是在一定的歷史和國情條件下,推行的現實政策。因此,政策不會永恒不變,而會隨著認識的變化和時代的發展而調整。由于政策是通過文字符號予以表達,文字本身的豐富內涵,可能造成對政策的理解和詮釋與政策制定者的本意不完全一致。這種政策闡釋上的語義空間,可能導致因需而釋的現象,從而影響政策的落實。