湖北省鄉鎮衛生院醫療服務效率評價研究

　　摘要：目的：分析2014-2016年湖北省22個縣鄉鎮衛生院的醫療服務運行效率、全要素生產率及變化趨勢,為提高鄉鎮衛生院醫療服務效率與優化資源配置提供科學依據。方法：運用Bootstrap-DEA方法測算2014-2016年湖北省22個縣(6個百強縣和16個貧困縣)所轄鄉鎮衛生院醫療服務的效率,并采用Malmquist-DEA指數分析其全要素生產率并分解縣域分布差異與變動趨勢。結果：2014-2016年湖北省22個縣的鄉鎮衛生院技術效率經Bootstrap-DEA糾偏后均低于糾偏前。2014-2016年分別有6個、8個、8個縣技術效率低于均值。百強縣在全要素生產率、技術進步、規模效率上表現優于貧困縣。技術進步是影響百強縣和貧困縣的全要素生產率差異的主要因素。結論：Bootstrap-DEA較傳統DEA方法提高效率測算的精度。百強縣需要加強衛生資源的利用率,貧困縣既要優化配置結構,提升組織規模和管理水平,也要向百強縣學習衛生資源合理利用經驗,提高效率。

　　本文源自中國農村衛生事業管理,2020,40(11):786-790.《中國農村衛生事業管理》(月刊)創刊于1981年，由衛生部主管，中華預防醫學會主辦，衛生事業管理分會承辦，是目前國內重點研究農村衛生事業管理的權威性刊物，為國家級綜合指導類的科技期刊。

　　合理配置衛生資源與衛生服務水平直接相關,并切實影響居民衛生服務體驗[1]。2018年國家衛健委發布《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》,旨在進一步促進貧困地區群眾健康水平提高。湖北省作為華中地區的重要省份,鄉鎮衛生院的基礎設施條件和整體服務能力不斷提升,新的服務模式和功能內涵基本形成,但是貧困地區的鄉鎮衛生院仍然存在人力資源不足、醫療資源利用率低等問題。本研究通過評價湖北省鄉鎮衛生院醫療服務效率,為衛生部門制定衛生資源規劃、提高鄉鎮衛生院醫療資源利用率政策決策提供理論依據。

　　1、資料和方法

　　1.1資料來源

　　選取湖北省31個縣所轄鄉鎮衛生院為研究對象,分別為25個貧困縣和6個“全國投資潛力百強縣市”榜單上湖北省的縣[2]。投入產出資料來源于原湖北省衛生和計劃生育委員會對于全省鄉鎮衛生院基本情況的調查表,對數據進行整理和篩選,最終納入符合標準的22個縣(市、區)作為研究對象,包括16個貧困縣和6個百強縣。

　　1.2研究方法

　　1.2.1研究指標通過文獻研究法與專家咨詢法,并結合鄉鎮衛生院提供基本醫療與公共衛生服務的職能特點,最終選取在崗人數、床位數、業務用房面積、萬元以上設備數作為投入指標,門急診人次總數、出院人次總數、建立規范化電子檔案人數作為產出指標[3,4,5]。

　　1.2.2Bootstrap-DEA模型數據包絡分析法(DataEnvelopmentAnalysis,DEA)作為目前國內外衛生領域廣泛使用的效率評價工具,彌補了傳統DEA模型(如CCR模型、BBC模型以及Malmquist指數等)存在的決策單元易受到環境和隨機因素影響的局限性[6]。Simar和Wilson提出Bootstrap-DEA糾偏模型,以蒙特卡洛模擬思路為基礎,有放回地對原始樣本數據重復抽樣進行數值模擬,實質上是一種再抽樣的過程。目前Bootstrap-DEA方法在國內很多領域,尤其在各類型醫療機構效率評價上得到了很多應用[4,5,6]。

　　1.2.3績效標桿標桿管理是用于使用特定指標來衡量績效,得到一個績效度量,與其他指標度量對比的方法[7]。績效標桿作為標桿管理的一種,在意大利托斯卡納績效評估系統中得到了廣泛的應用,因為其克服了簡單自身參照的缺陷。查閱文獻,可將Bootstrap-DEA效率值劃分為5層[8,9]:優秀或極高的效率(0.9～1)、較優秀或較高的效率(0.8～0.9)、良好或中等效率(0.7～0.8)、合格或可以改善的效率(0.6～0.7)和差必須馬上改善的效率(0.6以下)。

　　1.2.4Malmquist模型Malmquist模型可以用來描述多期的效率趨勢變化,是對傳統DEA-Malmquist模型的升級。該模型將全要素生產率變動指數分解為技術變動指數和技術效率變動指數,技術效率變動指數又分為純技術效率變動指數和規模效率變動指數。全要素生產率變動是指任意相鄰兩期之間生產可能集合的變動。各效率值指數大于1,則表示效率提高;等于或小于1則分別代表效率沒有變化或效率降低。

　　1.3統計學分析

　　運用R3.1.2軟件和FEAR軟件包[10],計算湖北省22個縣的鄉鎮衛生機構2014至2016年Bootstrap-DEA相對運行效率。糾偏前依據產出為導向計算Farrell效率值,糾偏后返回Shephard產出距離函數(包括效率值、偏差、下限及上限),置信水平ɑ=0.05,重復抽樣2000次。

　　2、結果

　　2.1鄉鎮衛生院投入、產出基本情況分析

　　2014-2016年,22個縣的4個投入指標均呈平穩上升趨勢。在產出方面,22個縣鄉鎮衛生院門急診人次總數每年呈下降趨勢,出院人次總數呈逐年上升趨勢,建立規范化電子檔案人數呈現先下降后大幅上升趨勢;百強縣則是門急診人次總數呈逐年上升趨勢,出院人次總數和建立規范化電子檔案人數上亦呈現先下降后迅速上升的趨勢;貧困縣在產出指標的趨勢為門急診人次總數逐年下降,出院人次總數、建立規范化電子檔案人數均上升(表1)。

　　2.2Bootstrap-DEA糾偏前后湖北省22縣鄉鎮衛生院效率

　　如表2所示,2014-2016年間湖北省22個縣鄉鎮衛生院的效率值經過Bootstrap糾偏后均低于糾偏前。3年間,糾偏前效率值為1的縣分別為11個(50%)、10個(45.45%)、11個(50%),其中百強縣分別有4個(66.67%)、3個(50%),3個(50%),而貧困縣分別有7個(43.75%)、7個(43.75%)、8個(50%)。糾偏后效率值低于均數的分別有6個(27.27%)、8個(36.36%)、8個(36.36%)。其中百強縣分別有2個(33.33%)、2個(33.33%)、3個(50%),貧困縣分別有4個(25%)、6個(37.50%)、5個(31.25%)。

　　表12014-2016年鄉鎮衛生院投入、產出基本情況

　　表22014-2015年Bootstrap-DEA糾偏前后湖北省22縣市鄉鎮衛生院效率值

　　表32014-2016年糾偏后效率值分布情況(單位:個)

　　表42014-2015年和2015-2016年效率變化情況

　　2014-2016年糾偏后效率值處于“差或必須馬上改善的效率(<0.6)”的,三年來有且僅有一個;糾偏后效率值處于“優秀或極高效率(>0.9)”的縣,逐年在減少。三年間,百強縣基本上都處于中等效率及以上水平。貧困縣糾偏后處于“優秀或極高的效率(>0.9)”的縣逐年減少,尤其在2014年和2015年間銳減,大部分貧困縣處于中等偏上效率水平。見表3。

　　2.3全要素生產率、技術效率、技術進步、純技術效率、規模效率分析

　　總體上看,2014-2015年和2015-2016年22縣的全要素生產率和規模效率上升,但仍然處于低效狀態;技術效率上升,且第二年處于高效狀態;而技術進步下降,且第二年處于低效狀態;純技術效率上升,且第二年處于高效狀態。其中百強縣全要素生產率、技術效率和規模效率均上升,且第二年處于高效狀態;技術進步在兩年里基本上均處于高效狀態;純效率下降,且第二年處于低效狀態。貧困縣全要素生產率、技術效率、技術進步均處于低效狀態;純技術效率上升,且處于高效狀態;規模效率下降,且處于低效狀態。見表4。

　　3、討論

　　3.1百強縣、貧困縣投入產出差距大,資源分布不均勻

　　2014-2016年各縣在投入方面存在較大差異,尤其百強縣和貧困縣兩者間的極差較大。這說明區域間衛生資源投入上存在差異,需進一步優化衛生資源配置。這與陳敏等人的研究相印證[11,12]。此外,衛生資源的投入增加,但門急診量卻逐年減少,特別是貧困縣鄉鎮衛生院留不住患者。這進一步說明貧困縣醫療服務效率低以及資源利用率低。需以貧困縣為重點,展開具體調研,探索鄉鎮衛生院資源利用率低、醫療服務效率差的原因。此外,衛生主管部門可以引入獨立于政府部門的非營利性機構對各縣鄉鎮衛生院進行績效評價。在此基礎上,對鄉鎮衛生院針對性地增加投入,提高鄉鎮衛生院衛生資源的利用效率,促使鄉鎮衛生院提升衛生服務質量水平。

　　此外,在選取指標過程中,我們發現不管是百強縣還是貧困縣的大部分鄉鎮衛生院對醫療服務指標格外重視,而鄉鎮衛生院職能中主要的公共衛生及預防工作并不十分重視,存在大量缺失、漏填、錯填的現象,說明鄉鎮衛生院過于重視醫療收入,這與當前提倡醫防融合的大環境不符。因此,在衛生資源分配過程中也需注意在基本公共衛生服務和基本醫療服務之間達成平衡。

　　3.2Bootstrap-DEA方法縮小效率誤差,效率差異明顯

　　2014-2016年22個縣的鄉鎮衛生院的效率經過Bootstrap-DEA方法糾偏后,效率值均比糾偏前偏低,這表明技術效率在糾偏前被高估,技術效率還需改善。Bootstrap-DEA方法以重復抽樣2000次的方法增大了樣本量,對傳統DEA方法計算出的效率值進行了糾偏,使結果更接近真實值,提高了精確度[6]。因此后期效率評價研究中應繼續采用。

　　績效標桿結合Bootstrap-DEA方法糾偏后,達到高效率的縣不足10%,且貧困縣的總體效率要高于百強縣,說明效率的高低與經濟水平關系不大。另外有一個縣連續三年處于“差或必須馬上改善的效率”,說明此縣長期處于低效率狀態,當地衛生部門亟需采取措施提高該地鄉鎮衛生院效率。

　　3.3技術進步是導致百強縣、貧困縣全要素生產率差異變化的主要原因

　　2014-2015年和2015-2016年22個縣總體的全要素生產率均處于降低狀態,說明雖然基層衛生服務事業正在快速發展,但是鄉鎮衛生院對衛生服務資源的利用率并不是很高[11]。結果顯示,2014-2015年全要素生產率的降低是因為技術效率不高,而純技術效率和規模效率均不高,說明當時的資源投入和規模投入不夠;2015-2016年全要素生產率不高是由于技術進步造成的,說明當時對技術水平的提高重視不夠。另外可以發現技術進步是導致百強縣和貧困縣全要素生產率變化的主要因素,技術進步反映了要素質量和資源配置結構等方面的變動情況[13],因此衛生部門要引進新技術,加大對促進貧困縣技術進步的投入;同時加強衛生院之間交流合作,通過百強縣和貧困縣鄉鎮衛生院效率值的橫向比較,使相對效率較低的鄉鎮衛生院發現自身存在的不足,學習績效標桿單位的實踐經驗,促進衛生服務效率的提升。

　　參考文獻:

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