用藥指導標簽在門診藥學服務中的效果

　　摘要：目的：為用藥指導標簽服務應用于門診藥房提供參考。方法：根據國內外權威處方集、藥品說明書及權威治療指南研發醫院自主的用藥指導標簽，藥師依托用藥指導標簽對患者用藥過程的關鍵點進行簡短口頭指導與書面交待，比較不同科室患者在簡易藥學標簽服務后與用藥指導標簽服務后的藥物相關問題知曉率。結果與結論：通過用藥指導標簽服務，門診各科室就診患者用藥知曉率明顯提升。用藥指導標簽的應用推進了標準化藥學服務，提高了藥師服務能力，保障了患者安全合理用藥。

　　本文源自中國藥業,2020,29(16):40-43.《中國藥業》雜志是經國家科委和國家新聞出版總署批準在國內外公開發行的綜合性醫藥科技學術刊物，由國家食品藥品監督管理局主管、重慶市食品藥品監督管理局主辦、中國藥業雜志社編輯出版。2006年4月由月刊改為半月刊，現每期80頁。

　　用藥指導標簽服務是指藥師在調配藥品時，將醫囑用患者易懂的語言打印出來貼在藥盒上，同時給患者必要的口頭解釋和補充用藥指導[1]，讓患者用藥更有依據[2,3,4]。隨著我國社會醫療保障體制改革的深入，公眾對藥品合理使用問題也更加關注。我院門診西藥房一直采用前后柜臺調劑模式，由前臺藥師在發藥時粘貼簡易藥學標簽，注明藥品用法用量，并進行口頭用藥交代，但因標簽尺寸有限，僅能標注用法用量，無法以書面形式向患者表述藥品的服用時間、療程、注意事項、不良反應、藥物相互作用等關鍵信息，又因醫院門診量巨大，藥師發藥交代在實際工作中無法面面俱到，造成患者用藥知曉率低，依從性欠佳。

　　原國家衛生和計劃生育委員會2017年7月12日發布《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，要求將用藥管理要求通過信息化手段予以體現，為患者提供優質、安全、人性化的用藥指導服務，保障用藥安全[5]。有研究指出，具有某種藥品使用經驗且同時閱讀了用藥指導標簽的患者能更合理地使用藥物[6]。為在新“醫改”形勢下滿足患者對用藥交代和醫療服務效率的雙重需求，確保門診患者合理、安全用藥，我院藥學部基于門診患者理解能力實施了以粘貼機打用藥指導標簽為核心的門診藥學服務模式，以提升患者的用藥知曉率，確保用藥安全有效。

　　1、方法

　　1.1用藥指導標簽設計

　　我院用藥指導標簽基本部分包括患者姓名、藥品名稱、規格數量、用法用量，其中用法用量由連接醫院信息系統(HIS)的終端打印機根據臨床具體醫囑生成(結構見圖1)。另附有藥師提示語部分，該部分的常規提示語借鑒英國國家處方集(BNF70)[7]的患者用藥指導標簽部分(示例見表1)。2018年7月起，我院用藥指導標簽增加了微信二維碼，患者取藥后，同時得到粘貼在藥盒上的用藥指導單和一張二維碼指導單，微信用戶可掃碼添加程序查閱藥品種類及具體說明，同時了解自身就診史、用藥史及用藥時間提醒。用藥指導標簽藥學服務手機界面見圖2。用藥指導標簽中其他個性化提示語內容由一線藥師與住院藥師依據藥品說明書與實際工作中患者理解能力進行討論匯編(示例見表2)。我院藥師個性化提示語包括特殊用藥時間、劑量變化、安全提示、注意事項等分類信息，根據信息的重要程度在藥師提示語部分顯示1～4條不等。尚有少數藥品未注明藥師提示語，如葡萄糖粉劑、聚乙二醇散劑等，由于用法特殊，需由藥師在發藥時特殊交代。由于人體的乙醛脫氫酶被抑制后常需4～5d才能恢復，為確保患者的安全，我院要求患者使用頭孢類抗生素前后7d避免飲酒，并在藥學服務標簽中明確警示。

　　圖1用藥指導標簽結構

　　1.2用藥指導服務流程

　　借助信息化手段，醫囑前置審核藥師可從藥學服務平臺獲得處方審核結果信息[8]，如審核結果合理，系統自動打印用藥指導標簽。該標簽采用單面膠紙，發藥時由藥師審核后，貼于藥盒適中部位，保證一品一簽。對于特殊說明的內容，由藥師在標簽處的藥師提示語部分特殊注明重點提示。服務流程見圖3。

　　1.3評價方法

　　由4名前臺藥師于2019年6月中選定的20個工作日(均為周一至周五)內調查當值門診共15個科室完成取藥患者的用藥知曉率，2名藥師在粘貼傳統簡易藥學服務標簽后詢問患者是否知曉所用藥物用法用量及醫囑標注內容，必要時要求患者復述用藥指導標簽中提示語大意;另2名藥師在進行用藥指導標簽藥學服務后對患者重復上述調查，將不了解用法用量或再次就用藥相關問題詢問藥師的患者計為不知曉。分別記錄并比較兩組患者的用藥知曉率。

　　表1用藥指導標簽藥師常規提示語內容示例

　　2、結果

　　結果見表3。

　　3、討論

　　3.1特色

　　內容靈活，可隨時完善:我院自主研發的用藥指導標簽打印系統無縫連接HIS及醫囑審核系統，根據不同醫囑生成不同給藥方式，特殊用法用量均在患者指導標簽中體現，給予患者用藥建議及提示[9]。如調脂藥非諾貝特與依折麥布的指導標簽可根據醫囑決定睡前服用或隨餐服用，彌補了藥品說明中相關事項的缺失。常見安眠藥勞拉西泮的服藥時間在診斷為抗焦慮時可自動調整為醫囑中的早上或中午服用，并由前臺藥師向患者做特殊用藥交代。熊去氧膽酸膠囊在癥狀為膽結石時用法為每晚睡前服用，膽汁淤積性肝病時為早中晚3次服藥，藥學服務中指導標簽如發現可完善或錯誤內容，如初始設計時部分藥物用量顯示毫克或眼藥顯示微升數量引起患者誤解，則由一線藥師立即通知信息藥師在系統中修改。

　　圖2用藥指導標簽藥學服務手機界面

　　表2用藥指導標簽藥師個性化提示語內容示例

　　表3各臨床科室簡易藥學標簽服務與用藥指導標簽服務效果比較

　　圖3門診用藥指導標簽服務流程

　　重點突出:我院用藥指導標簽中對17種外觀相似及易錯藥品進行星標提示，如心血管系統用藥地高辛和胺碘酮片，由于兩藥同為一家藥廠生產，外觀大小極為相似，如發生混淆將對患者心血管系統產生嚴重后果，在機打指導標簽中加入實心星標提示，可進一步警示前臺藥師，避免配藥差錯;對共計11種“4+7”帶量集中采購政策后產生的一品多規品種，如硫酸氫氯吡格雷片25mg,75mg(國產)及75mg(進口)，品規不同而名稱相同，也易造成調劑差錯，指導標簽在藥品名稱后進行花星號提示，提醒藥師在粘貼指導標簽核對藥品生產廠家及規格劑量時避免混淆。

　　可隨時更新改進:藥師通過合理用藥軟件可隨時監控并干預用藥指導標簽[10]，不僅使藥師提示語落實為文字形式，提高了多重用藥患者的依從性，也可根據藥品種類及最新治療指南更新而自主設計，并及時維護，增強藥師服務工作的目的性、主動性，也促使藥學工作者提高自身業務水平，積極掌握大量最新的藥學情報信息資源。

　　3.2不足

　　缺乏標準化、規范化的設計標準:目前，美國、澳大利亞、歐洲和新加坡在患者藥品說明書及用藥指導的設計和實踐方面較成熟。我國大型三甲醫院常見的大窗口大柜臺模式，導致門診藥師與患者的溝通不足，用藥交代無法面面俱到，這是造成我國藥品調劑及服務質量與發達國家存在差距的重要原因[11]。我國施行藥品標簽服務的醫療機構有限，標簽內容及格式各異，尚未形成較完善、符合國情及患者綜合健康素養和閱讀能力的用藥指導標簽設計標準。據此，我院藥學部主要參考國外權威處方集，在個性化提示語部分以藥品說明書和權威治療指南為基礎，結合醫師、一線藥師及患者意見不斷反饋形成標簽規范化提示語，但仍具有一定主觀性，如一線藥師尚未對提示語中“安全性”和“依從性”等用藥關鍵問題的優先排序及要求口頭交代的標簽外內容標準表述方式達成共同意見。近期，隨著我市“4+7”帶量采購政策的落地，一品多規的藥品數量回升，因政策影響已逐步取消了部分藥品標簽中的商品名，對于已經熟悉用標簽而不是處方核對的一線藥師存在潛在的發藥差錯風險。

　　用藥劑量尚不能隨時間調整:我院是以中樞神經科為特色的大型綜合性醫院，帕金森綜合征(及其并發癥)、癡呆、癲癇、精神疾病患者的用藥存在潛在的用藥問題[12]，根據我院情況總結了針對該患者群的特殊藥師提示語，但該類患者常在首診及恢復期存在按口頭醫囑增減劑量的情況，用藥依從性不佳，仍有33.5%的患者無法準確敘述醫師隨時間調整的用藥劑量，時間及頻率的口頭或手寫醫囑。由于門診開藥醫囑系統只能開具固定劑量，打印出的用藥指導標簽對該類神經科初診患者不實用，目前尚需高年資醫師對典型的10余種涉及劑量調整的藥品做特殊交代，包括口頭交代及書面交代，確保患者的用藥依從性，對于需要隨時間調整用藥劑量的患者，尚不適宜應用固定的用藥指導標簽服務。

　　其他:由于現有設備條件所限，用藥指導標簽字號偏小，關鍵內容無法突出打印或黑框警示，部分自主設計的藥師提示語尚缺乏權威標準等，眼科患者在知曉率調查中由于高齡及散瞳等原因看不清打印字跡[13]，常在藥師交代用法后再次要求藥師幫助其手寫用藥注意事項。調查中，內分泌科、心內科等科室由于存在大量慢病患者，其用藥知曉率本身較高，部分患者并不需要粘貼用藥指導標簽，而現有條件下門診患者尚不能做到按科室分窗口取藥，百分之百粘貼用藥標簽的藥學服務模式造成了一定程度人力物力資源浪費。對于用藥知曉率本身較低科室的患者，常需高年資藥師在指導單根據實際情況書寫特殊要求內容，以確保患者理解，藥師常在取藥高峰期過后才能真正做好上述工作，造成取藥高峰期該部分患者藥學服務時間相對不足。

　　缺少用藥指導的統一標準是造成用藥差錯的根源，我院用藥指導標簽服務是對原有藥學服務的進一步創新，使之更加信息化、標準化[14,15]。藥師通過專業知識向患者提供藥學相關服務[16]，有效地提高了藥學服務水平及患者用藥知曉率，切實保障了合理用藥。同時，對于一些注意事項較多的特殊劑型，劑量隨時間變化的藥品，將進一步開發個體化的用藥說明書，從而形成更完善的用藥指導體系，力求在面積有限的標簽上提供清晰、詳細的用藥信息[17]。

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