發表淤血論文論骨折后的治療過程及預防措施

　　論文摘要：股骨干骨折尤其是粉碎性骨折，鋼板內固定后，對骨折端骨質血供的干擾，愈合時間延長，骨性愈合時間僅依據臨床不痛，可行走，X線片骨折線消失是不全面的。當X線片上骨折線消失，而且髓腔再通后，提示骨折外周骨痂堅實并開始塑形，恢復骨質生物力學承重強度，才是取出鋼板的重要依據。本組有10例患者內固定取出偏早。

　　關鍵詞：骨折

　　股骨干骨折是臨床上常見的一種創傷骨折，約占全身骨折的6%，多發生于青壯年，絕大部分以手術治療為主，而采用切開復位加壓鋼板內固定在基層醫院占較大比例，鋼板取出后發生再骨折，其發生率在1%～10%，它已成為臨床骨科關注和需預防解決的課題，作者自1988年1月至2005年8月共收股骨鋼板內固定取出再骨折16例，現分析報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組16例中男13例，女3例;年齡22～51歲，平均33.9歲;股骨干骨折中下段12例、股骨中上段骨折4例、均為粉碎性骨折;閉合性骨折14例、開放性骨折2例;行急診或擇期手術，均采用加壓鋼板內固定，選用加壓鋼板為9～11孔，所有病例未行自體骨移植，其中外院轉入7例。取鋼板時間11～14個月4例，15～18個月6例，18～24個月4例，>24個月2例。發生再骨折的時間為鋼板取出后13 ～122d，平均46d。再骨折部位：下位釘孔處10例，原骨折處6例。

　　1.2 再骨折的治療方案 (1)保守治療：原再骨折斷端成角畸形，膝關節活動度<60° 2例，再骨折輕度成角2例，試行手法復位，達到再骨折前骨折對位對線關系，石膏外固定3～5個月后在保護下進行功能訓練;(2)手術治療：10例采用帶鎖髓內釘加植骨，2例用加壓鋼板調整位置加植骨。對于手術后骨折穩固的患者進行早期功能訓練。

　　1.3 治療結果 4例保守治療患者，隨訪骨折完全愈合時間為8～12個月，2例關節強直于功能位，2例膝關節屈曲僅70～80°;12例手術治療的病例，隨訪完全愈合時間為6～10個月，有4例不同程度屈膝功能受限，余關節活動良好。

　　2 討論

　　2.1 再骨折的原因 (1)鋼板固定致股骨局部骨質疏松：線形加壓鋼板置于股骨外側皮質骨，約與骨干周徑20%密切接觸，干擾和阻礙皮質骨的血液供應，使鋼板下皮質骨持續性缺血，導致局部骨代謝障礙繼發骨質疏松，骨質疏松的出現與鋼板下皮質骨的骨吸收，壞死骨和數量直接相關。膠原纖維和羥基磷灰石有序排列使骨具有良好的生物力學性能，接骨板導致皮質骨不僅有嚴重的骨喪失而且有骨膠原纖維排列紊亂，接骨板下骨力學結構出現紊亂現象也被朱振安等[1]的實驗證明，骨結構的紊亂可能是固定段股骨力學強度下降的主要原因，也是引起內固定取出后發生再骨折的重要因素。(2)應力遮擋效應及應力集中：骨折線消失只是骨折愈合的影像學表現，骨折生物力學性能的恢復，需要一個長期而復雜的漸進承重鍛煉骨質塑形過程。取出內固定物后遺留的釘孔也是承重長骨較薄弱和應力集中部位，取內固定術本身又是導致骨折處血液供應減少，短暫缺血，過早負重及承重活動，造成釘孔處骨折，本組有7例。(3)全身代謝病引起骨骼脆性增加：臨床常見的為骨質疏松癥，及糖尿病，女性中老年人多見，也是鋼板取出后再骨折風險因素，本組無此類病例。(4)關節功能欠佳和肌肉萎縮：患肢鋼板固定后長時間休息，使相應的關節功能活動減少，以及肌肉粘連，萎縮，致關節功能受限，取出內固定后，如果不適當增加關節活動強度，強行手法等驅動活動，可引起再骨折。Seiman認為發生股骨再骨折的患者，屈曲<45°，關節活動受限，在骨折部位形成一個較長的杠桿力臂，而易發生再骨折，部分患者術后臥床時間較長，下肢肌力不平衡，肌肉萎縮后張力下降，肌肉負荷降低，亦易導致再骨折，本組有2例此類病例。下肢骨折后力線改變，取出內固定后，原骨折部位在杠桿應力下易再骨折，本組有2例此類病例。(5)過早拆除內固定：股骨干骨折尤其是粉碎性骨折，鋼板內固定后，對骨折端骨質血供的干擾，愈合時間延長，骨性愈合時間僅依據臨床不痛，可行走，X線片骨折線消失是不全面的。當X線片上骨折線消失，而且髓腔再通后，提示骨折外周骨痂堅實并開始塑形，恢復骨質生物力學承重強度，才是取出鋼板的重要依據。本組有10例患者內固定取出偏早。

　　2.2 再骨折的預防 (1)內固定方式的選擇：針對加壓鋼板存在的應力遮擋，應力集中，偏心固定，直接接觸面大等存在的缺點，臨床上使用要嚴格掌握手術適應癥，股骨干骨折首選交鎖髓內釘，強調生物性固定，盡量保護骨折塊的血運，減少軟組織的損傷，術后早期恢復關節功能。但加壓鋼板固定具有特殊的適應證，如多發創傷患者，體位難以使用髓內釘，青少年防止骨骺損傷，不宜使用髓內釘，顱腦損傷時經常抽動，可用鋼板固定，防止骨折部位進一步損傷軟組織和皮膚，即是使用鋼板，也要用有限接觸動力加壓鋼板(LD-DCP)和點式接觸固定(PC-FiX)以及LISS等全新概念的生物學鋼板固定系統。(2)內固定取出的時機：青壯年發生股骨干骨折大部分是高能量的創傷，其骨折愈合并發癥的發病率高于低能量骨折，骨折愈合后的機械力學特性依賴于愈合骨痂的特性。骨折愈合強度和硬度與連接骨折塊的新骨形成的數量致密度相關，股骨較其他長骨承受更大的應力和扭曲力，股骨遠端，隨年齡的增長，骨代謝的遲緩和彈性模量減低，對應力的承受比骨干要差，如骨折愈合強度不夠，鋼板拆除后骨生理和生物力學強度改變，遺留釘孔的應力集中，再骨折比例比其他長骨要高。若在術后1年內取出鋼板，則因骨痂未成熟，有發生再骨折的危險[2]。所以應推遲鋼板取出時間，應在X線攝片提示骨性愈合、骨痂生長堅實、并可見髓腔和外骨痂開始塑形后取出，這對粉碎骨折尤為重要。本組有2例分別在2、4年后取鋼板，發生再骨折。所以內固定取出時間并不是發生再骨折的直接原因，但取出過早使再骨折率明顯上升。(3)術后防護措施：在鋼板取出后，應采取必要保護性措施，如小夾板固定，扶拐行走等。王亦璁建議[3]，一般在取出鋼板3～4個月內避免過度負重。

　　參考文獻

　　1 朱振安，戴克戌，裘世靜，等. 堅強接骨板取出疏松骨結構修復的實驗觀察. 中華骨科雜志，1994，14(1)：4.

　　2 榮國威，王承武. 骨折. 北京：人民衛生出版社，2004.971.

　　3 王亦璁. 骨與關節損傷. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2005.911～912.

　　4 馬鎖坤，周國順，管國華，等. 交鎖髓內釘治療股骨骨折骨不連. 浙江臨床醫學，2003，5(4)：285～286.