一、公立醫(yī)院實行成本核算的必要性

新醫(yī)改政策明確了實行藥品零差價，醫(yī)院藥品加成15%的部分沒有了。過去基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，而新醫(yī)改回歸了公益性，明確政府要加大財政投入，降低居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用。在基本醫(yī)療衛(wèi)生體制中的補償機制也作了調(diào)整，由過去的服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道調(diào)整為服務收費和財政補助兩個渠道。國家對醫(yī)院在逐步減少補助的情況下，隨著衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化和完善，醫(yī)療市場競爭的日趨激烈，醫(yī)院只有加強管理，提高醫(yī)療技術和發(fā)展能力，才能在市場經(jīng)濟中壯大發(fā)展。首先，對公立醫(yī)院醫(yī)療成本的管理與控制，建立新型管理機制，有益于規(guī)避市場化帶來的資金風險，提升醫(yī)院自身的免疫力。其次，加強對成本控制的管理，形成一道醫(yī)務資產(chǎn)監(jiān)控網(wǎng)，有利于從根本上杜絕貪污腐敗現(xiàn)象的產(chǎn)生，保護有限的醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)務工作人員的從業(yè)行為。最后，加強醫(yī)院成本管理與控制可以促進醫(yī)院提高內(nèi)涵，改變過去粗放式的經(jīng)營模式，同時降低消耗，醫(yī)院走上一條健康的道路發(fā)展，增強醫(yī)院為社會服務的能力，推進醫(yī)院效益上一個新臺階。從當前來看，我國公立醫(yī)院在成本管理與控制的環(huán)節(jié)漏洞頗多，制約了醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和發(fā)展，影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的大局，因此加強成本管理，是醫(yī)院管理者面臨的緊迫課題。

二、醫(yī)院成本核算存在的主要問題

1.管理人才與管理手段不適應要求

醫(yī)院基本上都是醫(yī)療人才，缺乏成本控制方面的人才，也很少有經(jīng)濟管理方面的人才。從事經(jīng)管工作的基本上是醫(yī)生或者護理人員轉(zhuǎn)崗，或者是行政后勤人員，專業(yè)知識比較缺乏，沒有經(jīng)濟和財務的背景，對經(jīng)濟管理知識知之甚少。很多人都是從頭學起，或者是參加培訓班，學得一知半解，導致醫(yī)院的管理水平落后。另一方面，醫(yī)院的工作重點是如何提高醫(yī)療技術水平，因此對經(jīng)管人才不注意培養(yǎng)和培訓，當然國家也缺乏醫(yī)院管理方面的培訓機構，使得醫(yī)院管理工作沒有系統(tǒng)化的思路和辦法。技術管理的落后主要體現(xiàn)在許多醫(yī)院仍然采用計劃經(jīng)濟時代粗略的統(tǒng)計方法，進行手工統(tǒng)計，導致數(shù)據(jù)不準，費時費力，與時代的發(fā)展不匹配，使醫(yī)院經(jīng)濟管理無法適應醫(yī)院的發(fā)展和市場經(jīng)濟的要求。經(jīng)管人員只履行單純的收入統(tǒng)計職能，沒有注重對醫(yī)院的所有成本進行核算，成本核算對醫(yī)院經(jīng)營管理的作用得不到發(fā)揮。一些醫(yī)院職工沒有成本意識和降低成本的主動性，他們對這項工作不理解，所以就不支持。一些醫(yī)務人員只關心自身的收入與醫(yī)療技術，對于醫(yī)院的發(fā)展很少考慮。

2.成本核算面臨著比較復雜的現(xiàn)實環(huán)境

關于醫(yī)院成本的管理與控制，一部分醫(yī)務人員認為只是簡單的資金統(tǒng)計，另一部分認為只是經(jīng)管部門的事情，這種狀況造成了管理方式的粗放，缺乏系統(tǒng)的理論支持。醫(yī)院經(jīng)濟管理人員專業(yè)技術的缺乏以及臨床、醫(yī)技科室對經(jīng)營活動的不注重，其原因在于經(jīng)濟考核中，很多指標沒有納入科室考核，因此沒有對科室產(chǎn)生影響力；同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)的落后也導致很多數(shù)據(jù)不準確，削弱了成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的重要作用。目前，醫(yī)院進行成本核算，主要是為了滿足政府的宏觀管理，接受上級部門的檢查。醫(yī)院管理者還沒有真正認識到成本核算對醫(yī)院的效益提升、健康發(fā)展、優(yōu)質(zhì)運行等方面有著重要作用。

3.缺乏全方位的成本管理機制

我國公立醫(yī)院尚未形成基本的三道成本管理防線，一是缺乏全面監(jiān)督機制，大部分醫(yī)院沒有審計部門，醫(yī)院設備的購進究竟發(fā)揮了多大的作用，有沒有達到預期經(jīng)濟分析的目的，耗材的使用究竟對醫(yī)院產(chǎn)生了多大的效益等等沒有明確的監(jiān)督審計。不合理地購置醫(yī)療設備，浪費的現(xiàn)象仍然存在，造成了醫(yī)療資源的嚴重浪費，同時也造成有限的醫(yī)療資金浪費。二是人力資源管理管理制度不完善。大部分醫(yī)院由于是事業(yè)單位，人浮于事，工作效率低下的現(xiàn)象普遍存在，因人設崗，而不是因事設崗，使得機構重疊，管理分工不明確、效率低下。三是缺少可操作的獎懲機制，特別是醫(yī)院的行政科室后勤等科室，獎金的發(fā)放與科室的成本沒有掛鉤，大家缺乏成本意識，辦公材料的浪費也比較嚴重。經(jīng)濟管理的積極性不高，也造成了資產(chǎn)的流失。這勢必會造成醫(yī)院成本管理的盲目性，這就使得費用的分攤不明確，對成本核算工作造成很大的不便，未形成一套科學的、系統(tǒng)的成本控制方法體系。

4.缺乏對成本核算的全面審計

醫(yī)院成本核算審計包括藥品、設備、耗材等，成本核算的目的就是對臨床、醫(yī)技科室日常運行工作中的成本進行審計。但由于審計人員缺乏醫(yī)療相關專業(yè)知識，對臨床工作缺乏了解，不容易準確地對科室成本進行審計。

三、完善公立醫(yī)院成本核算的思路和對策

1.引進專業(yè)的經(jīng)管人才

醫(yī)院成本核算的關鍵是有一支專業(yè)的管理人才隊伍，只有醫(yī)院成本控制管理相關人員的業(yè)務素質(zhì)提高了，才能為醫(yī)院的成本核算打下扎實的基礎。同時，要注重提高相關人員的業(yè)務素質(zhì)與管理水平，使他們熟悉成本管理的方法和管理范圍，及時發(fā)現(xiàn)漏洞和尋求補救措施。要改變?nèi)汗ぷ魅藛T的思想觀念，讓他們也參與到醫(yī)院成本管理的過程中，形成共同合作的局面。

2.建立全方位的成本管理控制體系

由醫(yī)院主要領導組成領導小組，成員包括經(jīng)管、財務、設備、審計人員等；在醫(yī)院經(jīng)管部門設置成本核算辦公室，各個臨床、醫(yī)技科室明確專業(yè)成本核算人員，開展成本核算工作，讓具備醫(yī)學知識的人參與到成本管理中來。醫(yī)院必須根據(jù)公立醫(yī)院改革的要求，從醫(yī)院的實際出發(fā)，對醫(yī)院各個環(huán)節(jié)進行準確的評估，制定出合理的流程，用最低的成本達到最好的效益。同時制定出成本控制的相關制度，在征求各個科室意見基礎上，形成一整套、系統(tǒng)的成本控制規(guī)范，明確相應的監(jiān)督部門，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，及時補救，合并交叉部門，只有建立起健全合理的管理制度，才能使醫(yī)院的經(jīng)濟管理活動有序進行。醫(yī)院經(jīng)濟效益的提高，對于醫(yī)院提高群眾的滿意度，建立良好的社會形象有著舉足輕重的作用。

3.增強成本意識并加強監(jiān)督

要及時轉(zhuǎn)變醫(yī)務人員對成本控制的認識，使他們認識到，醫(yī)院的成本管理并不僅僅是經(jīng)濟管理人員的事情，也不只是院長的事情，而是全院職工的事情。應當發(fā)動醫(yī)院全體人員參與成本控制，明確專門的核算管理機構。要建立科學合理的運行體制，科學地設置臨床、醫(yī)技、行政工作崗位，采用預算管理的方法確定績效工資，對所有人員進行考核；同時設立內(nèi)部審計制度，加強對重大項目的審計。醫(yī)院的行政后勤部門負責全院物資的采購、供應，特別要加強對后勤部門的監(jiān)控，對于臨床的需求要定期做出成本分析報告，效益低的、浪費嚴重的，要對相應科室進行成本提醒。

4.信息化管理是實施醫(yī)院成本核算支撐

信息化是醫(yī)院進行成本核算的基礎，醫(yī)院的信息化能為科室提供更為準確的經(jīng)營效益信息，因此，醫(yī)院必須加強信息化建設，引進和培養(yǎng)信息化人才，讓成本核算工作得到計算機系統(tǒng)的支撐，這對于提高工作效率，避免重復勞動具有重要的作用。從而逐步形成具有醫(yī)院特色的信息化管理模式，形成經(jīng)濟成本控制系統(tǒng)。

四、總結

公立醫(yī)院改革已經(jīng)全面鋪開，面對新的要求，新的征程，醫(yī)院面臨更多的機遇和挑戰(zhàn)。我們必須認識成本管理工作的緊迫性與重要性，積極開展各項成本管理工作，讓成本管理成為推動醫(yī)院效益提升的驅(qū)動力量，促進醫(yī)院的良性發(fā)展，在改革中提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。

作者：袁方 單位：江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院