一、我國兒童外科教學和專業(yè)訓練的歷史沿革

我國兒童外科基礎(chǔ)教學早期兼容于兒科學和外科學，在醫(yī)學院本科教學中，兒童外科基礎(chǔ)部分大多出現(xiàn)于兒科學教材中，由兒童外科醫(yī)生進行講授，部分病種則在外科學講授。在少數(shù)設(shè)有兒科系的醫(yī)學院則具有較為完整的兒外科教學體系和師資力量，兒外科教學在兒科學和外科學的教學中提取出來獨立成科，不再被外科學和兒科學大綱涵蓋。上世紀90年代，醫(yī)學院系改革，多數(shù)兒科系被調(diào)整，兒外科基本上不再作為一門獨立的學科列入教學計劃。目前，在上海交通大學醫(yī)學院臨床五年制的教學大綱中，兒科學沒有兒外科內(nèi)容，外科學中只有常見先天性心臟疾病和運動系統(tǒng)畸形，僅少數(shù)院校開設(shè)兒外選修課。

二、兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“規(guī)培”)中的困境

發(fā)達國家的兒外科規(guī)培已形成完善的培訓體系。德國學者曾對20余個國家的兒外科培訓模式進行比較。在美國，必須經(jīng)過5年外科住院醫(yī)師培訓并獲得認證后才能進入兒外科專科培訓，其余國家的平均培訓時間為6年3個月。在我國，兒外科作為二級學科，在規(guī)培中作為培訓科目之一獨立招生。綜合性醫(yī)院極少設(shè)兒外科專業(yè)或缺乏規(guī)培能力，故兒外科規(guī)培基地集中在兒童專科醫(yī)院，培訓主要在兒外科各專業(yè)輪轉(zhuǎn)。醫(yī)師一旦完成規(guī)培，也基本就業(yè)在各兒童專科醫(yī)院。由于受訓面和就業(yè)面窄，兒外科規(guī)培基地生源緊缺。相反，每年的外科規(guī)培基地供不應求。由于外科規(guī)培未將兒外科納入培訓細則，經(jīng)過規(guī)培的外科醫(yī)師對兒外科臨床知識幾乎一無所知，不具備接診兒外科常見病的臨床能力。他們一旦進入基層醫(yī)療單位，在實際工作中又不可避免兒外科病患。不難看出，現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)培過早專科化，造成外科住院醫(yī)師的臨床技能培訓與其在基層一線實際工作中所應具備的臨床能力間尚不夠契合。

三、兒童外科疾病就診中的窘?jīng)r

由于兒童年齡段人數(shù)眾多，分布廣泛，目前上海市僅有的四家設(shè)有兒外科的醫(yī)院已人滿為患，兒外科醫(yī)師超負荷工作仍然無法滿足就診需求。我們亟需將兒外科常見病的診治下沉至基層醫(yī)療單位完成，但這一過程存在極大困難。首先，兒外科常見病的臨床初診主要在基層，尤其是面向社區(qū)的全科醫(yī)師和分散在各級醫(yī)院的兒科或普外科醫(yī)師。近年的本科教育中缺乏兒童外科教學課程和臨床實習，在全科、兒科、外科規(guī)培中也沒有兒外科培訓內(nèi)容。因此，全科醫(yī)師在新生兒訪視和嬰幼兒體檢時往往漏診新生兒或嬰幼兒外科疾病，兒科或成人普外科醫(yī)師容易在接診兒外科急癥或腫瘤患兒時發(fā)生漏診誤診。造成該年齡段的兒童外科患者處于高風險狀態(tài)。其次，在絕大多數(shù)的二級醫(yī)院，兒童外科患者一旦明確診斷，即使是一些常見病，也很少能得到及時治療，必須轉(zhuǎn)診至兒童專科醫(yī)院。這勢必導致兒外科常見病診治在今后幾年仍無法在基層醫(yī)療單位完成，兒童專科醫(yī)院人滿為患的窘?jīng)r得不到及時有效解決。

四、對策

對于上述現(xiàn)狀和困境，要從根本上提高各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的兒童外科臨床能力，需要一個從院校教育到畢業(yè)后醫(yī)學教育的長期而全面的調(diào)整和改革。

第一，建議將兒童外科常識融入本科臨床醫(yī)學教育內(nèi)容，這不僅能普遍提高醫(yī)學生對兒童外科疾病的認識程度，同時培養(yǎng)醫(yī)學生對兒外科學的興趣，鼓勵更多學生選擇從事兒外科專業(yè)。

第二，建議將兒童外科列入臨床實習輪轉(zhuǎn)范圍，尤其要加入臨床醫(yī)學兒科方向和全科方向的醫(yī)學生實習內(nèi)容中。臨床實習是讓醫(yī)學生將醫(yī)學理論與醫(yī)療實踐相互結(jié)合融會貫通的關(guān)鍵途徑。通過臨床實習，培養(yǎng)學生獨立解決臨床問題的能力。

第三，建議調(diào)整目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則要求，并在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核中加入兒外科內(nèi)容。洛杉磯醫(yī)學中心2009年的一項調(diào)查研究表明，外科住院醫(yī)師普遍認為培訓中輪轉(zhuǎn)兒外科是具有價值的教育經(jīng)歷，他們期望每年有一些時間來做兒外科手術(shù)。因此，建議在現(xiàn)行的外科規(guī)培細則中，適當加入兒外科臨床輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)和提高外科醫(yī)生處理兒外科常見病的臨床能力。對于有條件開展兒外科培訓的全科規(guī)培基地，建議在3年培訓中加入2周的兒外科輪轉(zhuǎn)，讓全科醫(yī)師通過臨床實踐熟悉兒外科常見病，初步具備在社區(qū)醫(yī)療服務中正確識別兒外科常見病的能力。

五、總結(jié)

我們需要在院校教育到畢業(yè)后醫(yī)學教育中盡快加入和進一步完善兒童外科教學及培訓內(nèi)容，我們需要有更多的基層醫(yī)院勝任兒外科常見病診治工作，我們需要有更多訓練有素的基層一線醫(yī)生具備兒外科醫(yī)療的基本臨床能力。

作者：單炯 潘偉華 吳曄明 單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院