（一）

一、新制度對醫療成本核算的推動作用

(一)對成本核算模式的重要改革

醫療成本核算是醫療機構按照既定方針標準，將一定時期發生的各項費用進行匯集、分析、劃分出醫療衛生單位的成本。但在98年制度中使用的成本核算方法已不能適應現階段醫療水平發展以及新醫改需求。新制度較為明確提出設立成本管理組織構架并確定了相應職責，成本核算應遵循的原則也做出重大調整，98年制度中醫療支出與藥品支出在新制度中加以整合，同時新制度制定了成本核算范圍，重新劃分醫療業務科室與行政后勤管理部門，細化了臨床科室全成本核算范圍、醫療全成本核算范圍及醫院全成本核算范圍。改變了98年制度實施后醫療單位成本核算不一致性，對醫療機構橫向提供了制度保證。新制度下明確劃分科室，將醫院劃分為臨床科室，醫技科室，醫輔科室和管理科室，較舊制度更為科學合理，有利于細分醫院成本單元，合理劃分可變成本與不變成本，為最終制定病種單價提供有效依據。能夠通過科室人員成本核算，加強醫院管理層對人力資源成本的重視，制定合理績效考核體制，區分醫療管理固定成本及保障成本，促進醫院在人員配置上達到最優。

(二)促進醫院成本核算賬務體系和方法的科學性

醫院實行成本核算的主要流程是：確定核算科室；歸集直接成本；分攤間接成本；計算臨床科室全成本。該流程實施的重要基礎是確定各核算單元，并在此基礎上選擇科學的賬務體系。一般來說科目的設置應以新會計制度為準，在電算化實際設置中可以經濟核算為主導模式或以核算單元為主導模式，任何一種方式最終都可以歸集各項費用或支出，賬務系統應使用較為成熟的財務軟件，并可以與醫院信息系統相接，以便及時收取成本數據。98年制度受當時環境等制約，對固定資產不折舊，這使得成本核算并不完整，而新制度對固定資產重新劃分標準并計提折舊，將對個人和家庭的補助支出劃為人員經費，使成本核算得以真正實現。

二、新制度下醫療成本核算需進一步改進的工作

在新會計制度要求下，醫院應當加強會計成本核算，為管理層提供有效成本分析，保證醫院日常成本運營資金。

(1)醫院應當成立相應的成本管理核算部門，由醫院主要領導親自負責，由會計或成本核算部門執行工作，其他各部門通力配合，形成全體員工都參與的成本核算系統。醫院會計成本活動過程并非僅僅是財務人員的工作,成本核算的基礎工作既包括了會計人員對財務活動有著敏銳的分析判斷、歸納能力,各科室的職工也應當具有相關的成本核算認識，有條件的醫院應當設置成本核算部門，至少應當設立相應的成本核算崗位，加強對各類成本核算崗位人員的培訓，并授予相應權力，在財務部門的領導或協助下完成相應工作，確保財務成本活動在醫院核算管理中有效運行。在醫院運行管理過程中將成本管理理念深入到各環節，不僅要從財務部門著手，同樣應當貫徹到各成本核算單元，強化對經營過程中成本控制約束，杜絕不合理的財務支出，確保醫院資金安全高效。

(2)健立健全成本核算制度，不斷研究與改進核算方法，完善成本核算體系。成本核算是否能夠有效實施與科學合理的成本管理制度密切相關，醫院制定成本核算制度需要認真分析日常運營中出現的各類問題，深入調查研究，查找問題根源，尋找切實可行的解決方法，落實相關部門的責、權、利，調動醫院各部門的積極性與協作性，合理協調各成本支出和收益單元的分配，制定出實現醫院戰略發展目標的全成本核算較為完善的成本管理制度。醫院成本核算體系的建立除了成本核算制度保障，更重要的是需要調動全員參與，把成本核算同全員業績相聯系，將制度中成本核算的目標和主要措施用全員可以接受的形式在醫院內部宣傳，喚醒成本意識，更新成本觀念。

(3)新醫療成本核算對成本歸集的方法提出了新的要求，根據成本核算對象進行分類，醫院必須對醫院各部門按照臨床服務類、醫療技術類、醫療輔助類和行政后勤類重新細分，經過細分后的科室就會在成本核算過程中發現遺漏的成本項目，并加以補充，使成本核算趨于合理，在此基礎上實行科室成本三級分攤的分攤制度，按“誰受益，誰承擔，誰分擔”的原則分配，科室成本單元的劃分也應當在執行制度的前提下根據各醫院具體情況區別對待，應當注意的是新制度增設了“材料收入、藥費服務費收入、固定資產折舊、無形資產攤銷”等費用科目，應當準確區分醫療成本和待沖基金,通過核算項目的精確劃分生成科室全成本表、醫院全成本表等成本報表。只有做到科學全面的成本核算處理才能為醫院管理層提供決策有用的數據分析資料。

三、結語

綜上所述，在醫院的發展過程中應結合自身需求不斷完善和修訂成本核算方案，將成本費用完全納入核算體系，綜合反映臨床一線成本收益情況，在運營過程中發現存在的問題，結合對成本核算成果的分析研究，提出解決方案，發揮好成本核算效用，并在當前醫療市場競爭激烈的形勢下降低醫療服務成本，實現優質高效的運行狀態，使醫院在市場競爭中保持優勢。

作者：王佩 單位：合肥市口腔醫院

（二）

一、成本核算的要求

1、建立相互協作的成本管理組織。成本管理工作能否順利進行下去的前提是需要建立相互協作的、由多個職能科室組成的一個成本核算組織。在成本核算工作中應由這個核算組織牽頭,各個職能科室配合,以這種相互協作的方式解決醫院成本核算工作中可能出現的問題。

2、對醫院成本核算中的基礎性工作加以完善。要想順利展開工作,首先就要對醫院在賬的財產物資進行清產核資,對賬上歸屬于各科室的房屋、建筑物、低值易耗品等物資逐一核實,對日常發生的水電煤等費用數據進行仔細核對登記,根據對這些日常消耗數據分析制定出合理的消耗定額。

二、成本核算的內容

醫院成本核算的內容簡單說就是醫院所提供各項相關服務中的消耗支出。從目前來看開展成本核算的醫院比較普遍,但大部分僅停留在院科兩級核算和以為內部獎金分配提供相關數據為主要目的階段,試圖通過這種經濟利益的調控來達到促使醫務人員能夠自發的控制成本,以此達到降低成本的最終目的,這樣醫院的成本管理工作就會缺乏全局性、科學性、規律性、規范性。如果要想達到成本管理的目的,醫院就需要在現有的工作基礎上,從以下幾方面開展具體的成本管理工作。

1、嚴格執行財務審批制度,控制費用支出。對醫院日常消耗比較大的水、電、煤等費用項目要針對性制定成本計劃和成本費用開支標準,控制這些費用的日常性消耗;對差旅、辦公、招待等費用要按照相關報銷流程履行審批手續,堅持開支標準,堅決杜絕不合理開銷。

2、對庫存醫用材料加強管理。首先要針對醫用材料在醫院流轉的過程,制定出嚴格的管理制度,把好流轉過程的各個環節,杜絕任意浪費,私自侵占物資的行為出現,從而實現對庫存物資的全程監控。

3、對資產采購的來源與采購程序加強管理。固定資產投資要嚴格按照年初上級單位批復的內部投資預算進行招標;對醫院現有大型醫療設備派專人進行管理,并制化操作流程,建立信息完整的專項設備技術檔案,并推廣使用報告制度,以便醫院及時得到設備使用情況的反饋信息,這樣便于實現資產使用管理過程的全程監控。

4、加強科室消耗定額管理。要根據事先摸底的預測情況,制定出各科室的消耗定額,并以此作為科室要達到的目標成本并由醫院重點考核,通過將科室實際消耗的成本與其消耗定額標準進行比較,找出其中的差異并加以分析,便于科室有目的性的做出改進,也便于醫院對科室績效完成情況進行考核。

三、成本工作實踐

隨著新醫改方案的逐步推進,我院作為企業醫院結合自身的特點和相關制度的要求,逐步摸索出適合我院成本管理的一些措施。

1、成本核算意味著將醫院業務活動中的費用按各核算科室進行分配,重點是要將全院所有的費用成本都要按照事先確定的分配比例歸集到各科室,這其實也是醫院全成本核算的要求。根據上述要求,我院引進了專業的醫院成本核算管理軟件,根據核算對象的不同,可以分成科室成本核算,床日和診次成本核算,下一步要爭取以單病種、各種醫療服務項目作為成本核算對象開展工作。

2、為方便各科室及時了解各自負擔的成本費用的情況,便于開展科室成本核算,我院專門設立了二級核算報表體系,并將二級核算報表與日常的浪潮核算軟件設定鏈接關系,將全院科室分為臨床、醫技、輔助、后勤和機關幾大類,每月按照生成的報表進行專門的成本分析。

3、為提高設備利用率,也是為了避免各科室為掙購新設備而出現盲目重復購置現象,我院設備科、財務科、經質辦、醫務科等相關職能科室相互協作,派專人對將要引進的大型醫療設備進行引進前的效益評價工作,并以此為契機制定了一系列大型醫療設備管理辦法,并對這一過程采取了全方位管理控制。設備引進后還要采用技術、經濟等手段進行有效管理;還要針對設備使用后對科室的診治、科研等方面的影響進行評價。這一項工作的開展,大大減少了醫院科室設備閑置現象,醫院設備采購的盲目性得到了遏制,采購總成本也得到了有效控制。成本管理工作貫穿醫院經營活動全過程,伴隨著國家醫藥衛生體制改革的深化,醫院順利進行成本核算,將對醫院的經營管理過程起到完善作用,從而改變醫院過去那種急功近利只追求收入規模增長、而不關注對投入與效益的綜合分析結果。經過上述若干成本管理控制措施,能使醫院尤其是企業醫院盡早適應醫改形勢變化,也有利于更好的降低醫療服務成本和運營成本。伴隨著新醫改政策逐步完善,醫院應主動整合現有資源,從長遠角度規劃未來發展方向,同時對醫院各科室和流程進行綜合分析,驗證其存在的合理性,是否有無效成本存在,根據驗證結果實現精減、組合、優化等,挖掘出醫院的內部潛力,促使醫院由粗放擴張性發展向精細內涵型轉變。

作者：王春峰 單位：河北唐山開灤總醫院

（三）

一、全面成本核算

目前醫院成本管理多處于臨床科、門診基本虧損,運營好的醫院虧損科室占近八成,運營差的虧損科室有94%,可見對經營管理進行內部控制,做出成本差異分析很有必要。首先,制定醫療標準成本,這可以促使醫療收費與醫療成本大幅度降低,進而患者滿意度增加,大幅度提高醫院的就診率和收治率,從而為醫院帶來經濟與社會雙重效益,緩解財務壓力。其次分析差異成本,這是在確定醫療標準成本之后,與實際成本的差異分析。第一步計算每一位患者實際發生的變動成本,即根據患者藥品耗材的實際用量和藥品耗材的實際價格計算藥品耗材實際成本;根據患者實際診療檢查次數和診療檢查項目的實際價格計算診療服務實際成本;第二步,把患者按照病種進行分類匯總,匯總后計算出該病種所有患者的實際成本;第三步,計算實際成本與標準成本的差異,脫離標準成本的各成本差異應分別計算和歸集,以便于分析、控制各成本指標。固定成本的標準差異分析比較簡單,只需把科室實際發生費用與標準成本(醫院平均費用)相減即可。成本差異等于實際成本減標準成本,負差為有利差異,正差為不利差異。揭示出成本差異后,要積極分析原因,進而提出修正方法。差異產生的原因一般有兩方面:一是標準制訂不準確;二是實際操作或管理過程有誤。最后繪制成本差異雷達圖,這是將實際成本與標準成本之間的差異具體化,通過雷達圖繪制方法,使各項成本指標一目了然。

二、完善固定資產管理

(一)科學規劃醫療設備

醫院中存在著固定資產管理中大型醫療設備浪費的重要問題,雖然對貴重設備的過度引入短期內對其不計成本的使用,能夠為醫院帶來一定的經濟收入,但從長遠來看不利于貴重醫療設備正常市場環境,最終讓那些引進設備的醫院在經濟上產生巨大損失。因此對醫療設備的引進與使用,相關部門與醫院必須科學規劃。

1、對醫療設備引進要合理限制。在06年全國衛生工作會議上,衛生部部長高強在講話中提出“禁止醫院擅自利用銀行貸款和社會融資購置大型醫療設備,嚴格醫院高新技術和設備準入,轉變衛生發展模式,改變單純依靠擴大規模,購置大型設備發展傾向,降低大型醫療設備的檢查、治療價格。”可以說,此次講話為我國醫療設備的引進做出了指導,但也有不少問題,報告中對醫療設備引進的限制性說明,沒有明確的具體說明,在具體措施實施上也沒有對醫院的實際情況做出透徹分析。北京301醫院醫療保障部主任周丹分析:“出發點是為了降低醫療費用,這個方向沒錯,但在具體做法上卻有些簡單化,直接對醫院的醫療設備采購進行干預的方式,還是未能脫離政府管醫院,衛生部是醫院的總院長的計劃經濟時代的行政管理模式。這種方式即簡單、又粗糙,并不能真正解決問題。”可見對于醫療設備引進要具體問題具體分析,不可以以偏概全,要從醫具體來說:

(1)對醫療設備的應用價值做出專業性評估。此類有效評估可以為醫院的醫療設備引進提供有效參考。對于市面上常見的同類型設備的價格、性能、標準配置要由權威部門集中性統計發布,對于市場應用率過低的高端設備也要特別說明。如此則可以有效抑制高端設備的盲目配置,尤其是那些國外獲得注冊的尖端大型醫療設備,同時又沒有獲得效能評估就被引進情況的發生,有效防止醫院資金浪費。對著這些問題,中國醫學裝備協會計劃成立專門機構,來對醫療設備進行評價,通過建立專家評估數據庫,其中評估專家避免與項目方存在利害關系的專家來隨機抽取不少于1000名專家意見。雖然衛生部對于醫療設備必須附帶評估結果才能購買的規定尚未公布,但是從實用價值與科學合理性上來看,專業性評估對于醫院的設備引入有著重要指導。

(2)對醫療設備引進途徑要嚴格控制并審核。對于那些巧立名目來引進設備的醫院要嚴加禁止。醫院引進的醫用設備必須是醫院必要使用的,同時還要按照醫院所進行的醫療數量、醫療質量來確定是否配置相關醫療設備。對于以科研、技術實驗等名義變相引進高端設備并用于臨床的情況要嚴禁發生,對于那些引進設備后的相關單位要密切關注實際使用情況。

2、醫療設備應用面要合理擴大。僅僅依靠醫療設備限制是不能阻止設備浪費的,同時有些已經引進的設備應該對其成本科學核算,將療效、成本與數量有機分析,做出最合適價格規定,盡力提高醫療設備使用范圍。上級衛生部門應該對醫療設備檢查費用做出限定或指導價格,以便為患者爭取到更為優惠的醫療價格服務,擴大醫療設備資源應用范圍,這才是醫療設備的科學合理使用。北京望京醫院陳珞珈院長認為:“如果不能購買或具備一些醫療設備,在競爭中就處于下風,患者就不來就診,醫院就很難生存。其實我們醫院在購買了CR后,并沒有按物價部門規定的100多元1張片子來收費,而是主動降到70元一張。我們要吸引患者,就必須有一些措施,降低檢查費就是其中一項。”,可見“引導”比“嚴禁”具有更好的作用,通過經濟手段與提高利用率來調節醫療設備管理是更為有效可靠的方法。

(二)合理設置固定資產科目

醫院在購置固定資產時應該對企業會計核算方法進行借鑒,不再是原有的核算“固定基金”科目,而是借記“固定資產”,貸記“銀行存款”。此方法能夠促進固定資產核算的真實化、規范化與標準化,讓事業單位和企業會計核算的差距縮小,促使會計信息具有更強的可比性。按照新醫院會計制度所增設的“折舊計提”科目,固定資產的折舊處理方法等,有利于固定資產的利用與管理。對購建大型固定資產的核算我國公立醫院應該采取當期一次性核銷方法。但也有部分醫院當期經營并不具備承受購建大型固定資產的能力,同時現在購建大型醫療固定資產的融資渠道也日益多樣化,為更合理反映醫院固定資產的使用,本文建議采取下列三種折舊方法對固定資產進行核算:平均年限法,此方法適用于普通的大型設備,也就是按照使用年限平均計入各時期醫療成本來核算固定資產價值,這可以對醫院當期經營成果做出真實反映;加速折舊法,通過加快折舊速度,對醫院的固定資產每期計提折舊,使用初期多計提,后期少計提,此方法適合于折舊年限短且具有中等價值的固定資產;單位工時法,在一定規定使用時間內固定資產原值所完成的工作總量按照工作時間來均衡計算折舊,適用于固定資產在各個期間使用程度很不均衡且使用磨損對設備影響特別大的情況。可見,通過增設“固定資產清理”科目,對于固定資產廢棄處理、準確核算固定資產清理費用與真實詳細地反映其損益情況等有著重要作用,同時也方便于醫院對本單位醫療設備的使用磨損情況。

作者：李紅 單位：山東省章丘市人民醫院財務科

（四）

一、全面推進醫院全成本核算管理工作的開展

1.做好全成本核算的基礎工作

為促進全成本核算與精細化成本控制的有效實施，做好全成本核算的基礎工作是基礎。可側重于以下幾個方面具體實施：(1)做好清產核資工作，對醫院資產進行全面清查、產權登記、價值確認和資產核實，確保賬實相符，建立健全實物資產管理制度，為成本核算和成本控制打下基礎。(2)重新測量、核實全院各科室醫療用房屋建筑面積、固定資產、醫療設備、專用設備、醫療物資、通用物資等，公攤部分按有關比例進行分攤。(3)完善各種原始記錄，健全各科室、班組的計量、驗收、領發、盤存制度。(4)認真核對醫院員工的人數及工資情況，定崗定編。

2.夯實基礎，健全全成本核算管理體系

為促進全成本核算管理體系的有效構建，第一，應更新觀念，營造全成本核算意識氛圍。領導重視，全員參與，提高全體醫務人員的醫療成本意識，自覺開源節流、堵漏降耗，推動其在全院各科室的實施。第二，建立健全成本核算組織體系，成立財務、經管、收費“三合一”的醫院財務結算中心，實行院長負責制，對所有成本支出進行定編、定員和目標成本控制核算，相關部門分工協作。第三，建立規范完善的制度體系，規范醫院全成本核算組織管理體系、工作制度和標準，制定細致的核算管理辦法和考核評價制度等。第四，加快計算機網絡和信息管理系統建設，建立一套功能完備的醫院全成本核算信息系統，以提高全成本核算管理所需數據采集、存儲、傳輸、分析、共享和評估的及時性、準確性和可靠性。第五，促進監督系統的進一步完善，注重事前、事中、事后的全過程監督，監督方式要簡單、監督觸角要廣泛，形成一套全方位的監督網絡，違規處罰要到位。

3.規范全成本核算的實施步驟和核算模式

嚴格按照醫院全成本核算的實施步驟，確定成本核算的對象和項目，劃分成本核算單位，確定分攤原則，成本歸集，成本分攤，實現對醫療服務全過程、全員、全方位的成本控制。成本歸集和分攤是成本核算的重點和難點，將醫療服務過程中的全部成本費用納入成本核算范圍，按照受益和配比原則，結合醫院實際，選擇合理方法進行分攤。同時采取“院科”兩級核算全成本核算模式。院級成本核算是針對于整個醫院進行成本核算，監督與控制醫院所有經濟活動產生的支出。科級成本核算是針對科室的醫療收支進行核算，主要以部門、科室、班組為核算單元。在具體的經營核算中，應明確科室的收入和支出范圍，嚴格劃分應計入成本和不應計入成本的界限、成本計算期的界限和各個成本計算對象的費用界限。

4.強化管理，充分發揮全成本核算效能

醫院應不斷完善成本管理工作，加強對成本的事前、事中和事后管理，事前主要側重于預算管理，事中主要側重于成本控制，事后主要側重于績效分析，充分體現全成本核算的全過程性、全員性和技術經濟性的特點。同時強化現金管理，及時分析現金流量動態，實行招標采購和定額管理，有效控制物資采購成本，保證物資供應的質優價廉，建立優質高效低耗的后勤系統。另外加快人事和分配制度改革，降低人力成本，建立醫院全成本核算與績效考核相結合的獎金分配制度，完善管控措施，嚴格控制支出，對科室的部分費用實行經費包干，鼓勵增收節支。

二、結語

綜上所述，全面推進醫院全成本核算管理，是市場經濟條件下醫院管理的核心和關鍵。為全面促進醫院的全成本核算，應從成本核算的基礎性工作做起，實行成本目標管理，堅持成本核算有效化原則，提高成本管理水平，加強醫院經濟管理，合理控制醫療服務過程中人力、財力和物力，合理配置衛生資源，從而不斷提升醫院的競爭力，最終實現醫院的可持續發展。

作者：李錄 單位：內蒙古鄂爾多斯市準格爾旗大路醫院

（五）

一、新醫改背景下醫院成本核算存在的問題

（一）成本核算基礎比較薄弱

醫院體制改革前，醫院的資金收入及支出，都屬于國家財政管理范疇。隨著經濟的發展以及相關制度出臺，國家給予的財政支持越來越少，但醫院屬于事業單位性質，醫院的管理者大多數是醫學方面的專家，在醫院成本管理以及運營方面卻顯得力不從心，往往忽略了成本核算對于醫院的重要性。導致管理中成本的發生和成本責任相互之間沒有聯系。這樣對于醫院成本核算工作的正常開展也產生了一定的影響，醫院成本核算與控制也受到了相應的阻礙。沒有樹立成本意識與核算觀念，導致醫院成本核算基礎和意識改變不徹底，從而對醫院本身的成本核算執行不徹底。而醫院事業單位的性質，醫院成本核算員在職位上相對穩定，積極性不高。此外，成本核算缺少對各科室的監督和有效管理，成本核算沒有覆蓋醫院各項目，各項目成本核算人員的素質參差不齊，從而導致成本核算比較薄弱。

（二）成本核算的體系不健全

2010年12月出臺的新醫院財務制度相對于老制度，更加突顯公立醫院的公益性特點。而醫院依靠政府各項提供的支持來維持醫院的持續發展，來凸顯公益性特點，這樣很容易導致對成本核算工作的忽視，缺乏正確的指導，加上無相關分析評價制度，醫院的成本工作脫離實際，成了無用功。應新制度新要求，成本核算工作須貫徹整個經營活動，整體掌控成本。經營活動后以及經營活動前的成本核算工作長期以來一直良好開展，而對于經營中的成本核算工作一直缺失，導致不能全程的成本核算，造成一定浪費與損失，降低成本核算工作成效。

（三）成本核算的方法不統一

復雜的醫院成本，繁多的服務種類，導致醫院的成本核算中的不確定性很多，導致很多醫院的成本核算管理難以規范。比如，現在很多醫院在成本核算過程中，科室難以區分，大科室分成幾個小科室，幾個小科室合并成大科室，科室之間地理位置相鄰，再加上不同科室的分配形式不同，動機以及目的也有差異，導致科室間的成本費用界限不清。這樣成本核算中，對于間接費用即難統計又難分攤。這樣一來，科室的收支狀況就與醫院的收支出現了不協調。雖剛出臺了新的醫院財務制度，不可能對于核算工作中所遇到的問題面面俱到，如病種成本核算。醫院財務制度中對此的講解不夠明確，以至于在實施的過程中沒有統一的方法和標準，醫院各行其是，影響了執行的效果。

二、完善醫院成本核算問題的方法

（一）提高全員成本意識，培養全員綜合素質

在醫院成本核算當中，新財務會計制度的成本核算屬于較為前沿的部分，須打破傳統思想的束縛，堅持開拓創新，積極地去探索新的工作領域。只有通過知識積累、良好的鉆研精神及破除之前舊意識，才能夠對其中的內容有深一層次的理解。一是宣傳對象的點面結合，除院領導，還有各科室主任、護士長和廣大的醫院員工，需要不斷地強化自身的成本意識，充分了解自己的崗位職責和權利義務，以正確處理自身工作與全員成本核算管理的關系。不僅能夠有利于醫院的成本控制，也有利于醫院成本核算順利的開展下去。二是采取培訓、院周會、學習交流會等形式反復動員宣傳教育，拓展宣傳的廣度和深度，以提高業務素質及能力。

（二）建立成本核算評價體系

在醫院體制改革背景下，構建成本核算體系是必然的。可以通過對問題進行內外部調查和研究，與醫生、護士及其他相關工作者進行溝通，發現問題，尋找相關解決問題的方法。在參考可行性建議基礎上，完善各種基礎工作，為醫院成本核算工作奠定基礎。要積極開展成本分析，了解成本動態，在經營中掌握成本，抓住成本變動規律，完善成本核算，提高成本核算工作水平。對成本核算工作建立成本分析評價體系，不定期依據成本核算成果和體系指標，采取科學方法，檢驗醫院近期成本核算工作情況。對于出現問題反饋、解決、跟蹤、落實，提高醫院管理效率，讓成本核算工作發揮輔助管理決策作用。

（三）用科學的成本核算方法進行

成本核算的工作過程需要科學化和規范化，需要科學、有效的核算并符合當下醫療制度改革背景下的方法完成整個核算管理過程。比如，對于各科室成本核算體系，全成本核算同時，不能隨意核算間接成本，忽視間接成本的作用。也不能因科室多、雜且性質不一而采取一刀切，應針對科室特點，采取恰當的方法。不同醫院應根據自身實際情況找方法，新的制度未詳細講解處理方法，可以借鑒別的醫院處理方式，但切忌借鑒時生搬硬套、全盤照抄，應考慮自身醫院性質，如本身是專科醫院最好借鑒其他專科醫院，做到理論與實際相結合。

三、總結

完善成本核算道路還很長，還有各式各樣的問題需要我們去研究、去解決。醫院需結合自身情況積極完善成本核算工作，降低醫療服務成本，以更好地促進市場經濟體制改革、醫療體制改革的發展，造福百姓。

作者：徐歌笛呂麗群單位：溫州醫科大學

（六）

一、醫院全成本核算作用和難點分析

目前，醫院實施全成本核算還面臨著一些難點問題：首先，醫院成本管理觀念比較滯后，將成本核算當做僅為獎金分配服務的工具，而采取不完全成本核算，同時，在醫院管理中，責任中心的劃分問題關系著經濟責任和業績考核，責任中心劃分沒有統一依據，較為混亂，使成本核算難以落實到位，必然會失去成本核算的意義；其次，目前醫療服務收費標準的確定，是造成與醫療成本不匹配的根源；再次，醫療服務項目多樣化，造成成本核算的難度增大，隨著醫療衛生事業的發展和國際化交流的增多，醫院的科室和服務項目不斷增多，且呈復雜化趨勢，不同的科室由于成本內容和表現方式的不同造成醫院成本分攤的相對復雜和繁瑣，加大了成本核算的難度；最后，目前醫院開展全成本核算的基礎還比較薄弱，除了成本核算對象不夠準確外，醫院的成本信息管理系統在醫院信息系統中功能不夠齊全，造成醫院成本核算信息化程度低下，不利于全成本核算的開展。

二、加強醫院全成本核算管理方法探討

1、增強成本管理觀念，提高醫護人員對全成本核算的認識

一方面，醫院管理層和財務人員要樹立加強成本核算管理的理念，了解和掌握成本分析和成本評價的方法，充分意識到全成本核算對于醫院內部管理的作用和重要性，并利用全成本核算所反映出的醫院財務成本狀況進行經營決策；另一方面，要提高全體醫護人員對全成本核算的認識，使其認識到成本管理與自身利益的聯系，從而提高其工作積極性和責任心，能夠有效提高醫院的運作效率和服務質量。

2、規范醫院各項物資的管理，完善并理順核算機制

醫院應加強對各項物資和設備設施的管理，推行資產管理與預算管理相結合的方法，加強對醫院成本的管理。一方面要通過對資產設備的清查核算、完善醫療用品的采購管理，使醫院對成本的控制從事后的監督轉變為事前、事中的控制，提高設備的使用效率和管理效率；另一方面，要完善并理順核算機制，明確醫院科室成本的歸集和分配，統一醫護績效分開核算的分配標準，優化醫院全成本核算管理流程，從而為醫院全成本核算管理過程的科學化、自動化創造條件。

3、遵循醫院全成本核算原則，提升醫院市場競爭力

首先，遵循實事求是原則，在確定成本項目范圍的基礎上，建立成本中心和非收益中心成本分攤機制，從而真實完整的歸集成本耗費和反映醫院運營狀況；其次，遵循分級核算原則，根據科室成本和院級成本反映內容的不同，對科院兩級分別采用以統計核算和以會計核算為主和核算方法；再次，遵循公平合理的原則，對成本核算中各種費用的界定、歸集和計價方法等保持一致，而對各種間接費用的分攤則采取“誰受益誰承擔”的原則，合理確定分攤系數；最后，遵循注重效益的原則，根據醫院實際情況，建立起清產核資、出入庫登記、醫護質量考核、物資計價掛賬等規章制度，從而將醫院全體工作人員的工作效率和經濟效益有效的結合起來，提高醫院的運作效率和市場競爭力。

三、結論

綜上所述，加強醫院的全成本核算管理是降低醫院運營成本，提高醫院經濟效率和工作效率的必然舉措，醫院要通過增強成本觀念，提高醫護人員對全成本核算的認識；規范醫院各項物資的管理，完善并理順核算機制；遵循醫院全成本核算原則，實現醫院資源優化配置等措施，切實提高和加強醫院全成本核算管理水平，從而提高醫院市場競爭力，促進醫院健康長遠發展。

作者：劉梅單位：四川省人民醫院

（七）

一、醫院成本核算與績效考核的理論及實踐

現代醫院績效考核是指運用科學系統的方法來評定和測量員工在本職崗位上工作行為的過程。其目的是發現和了解員工的工作優勢與工作缺陷，改善員工工作行為，充分發揮員工的積極性和潛能，從而更好地實現醫院管理目標，提升醫院整體能力。績效考核的對象是員工的工作行為，包括工作過程和工作效果，在經濟價值上體現為績效工資。從理論上說，醫院全成本核算是績效考核的基礎，是績效考核經濟指標量化的基礎，為建立科學合理的績效考核機制提供了必要的技術支撐。

（一）醫院績效工資構成

近年來，醫院逐步建立了崗位績效管理分配制度，工資結構由崗位工資、薪級工資、績效工資和規范性津貼補貼組成。績效工資主要體現職工的工作業績和貢獻，分為基礎性績效工資、獎勵性績效工資兩部分，其中基礎性績效工資反映職工在崗履職及完成指定性公益目標任務的情況；獎勵性績效工資反映職工的工作業績和貢獻，主要考慮醫療風險的高低、業務工作的技術難度及業務量大小等風險因素。

（二）醫院成本核算報表體系的建立

根據新《醫院會計制度》，醫院全成本核算生成三張成本核算報表：各類科室直接成本表、臨床科室全成本表、臨床科室全成本構成分析表。從本質上說，醫院的醫療收入是由臨床科室產生的，其他管理部門、醫療輔助科室、醫療技術科室都是為臨床科室服務的，臨床服務類科室全成本包括科室直接成本和三級分攤轉移的間接成本，因此臨床科室全成本表反映的是醫院創造的醫療收入需要多少成本作為支撐。在此基礎上生成的臨床科室全成本分析表，通過計算臨床服務類科室不同成本項目的構成比，對醫院臨床服務類科室全成本要素及其結構進行分析與監測，確定各科室內部成本管理的重點，進而有效地控制醫院的運行成本，改善成本結構，合理調整支出結構，實現有效的成本控制目標。而各科室直接成本表反映管理類和醫療技術類、醫療輔助類科室成本分攤至臨床服務類科室成本前各科室直接成本情況，摒棄了其他科室對本科室的影響，能準確地對各科室實行績效管理和績效考核。在進行績效考核、量化獎勵性績效工資時，與成本相對應的收入也不能直接從臨床科室全成本分析表中的“收入”項提取，因為其反映的是在院病人當月的記賬收入，根據會計謹慎原則，應考慮出院結賬因素，用出院病人數量對記賬收入進行調整或者直接用出院結賬收入進行核算。

（三）醫院績效工資核算程序與方法

（1）臨床科室績效工資核算。將出院結賬收入扣除藥品收入、上月退費等與“各科室直接成本表”中的該科室成本費用項目（不含藥品成本）配比得到收支結余。（2）醫技科室績效工資核算。將出院結賬收入中的檢驗檢查收入與“各科室直接成本表”中的該科室成本費用項目配比得到收支結余。（3）醫輔科室績效工資核算。藥劑科將出院結賬收入中的藥品收入與“各科室直接成本表”中的該科室支出項目（含藥品成本）配比得到收支結余；供應室按出院結賬收入中的材料收入、各科室醫療耗材領用成本價一定比例提取的管理收入與“各科室直接成本表”中的該科室支出項目（含材料成本）配比得到收支結余。通過上述程序，計算出收支結余總額后，各業務類科室根據醫院確定的風險系數，對應不同的收支結余提取比例，形成科室的獎勵性績效工資，科室再根據每個職工的醫療風險、業務技術要求的高低、工作量、病人滿意度等進行綜合評價考核分配。管理類科室根據各業務類科室人均績效工資進行算術平均后得到平均獎勵性績效工資，再根據醫院績效工資考核管理辦法確定的系數標準進行各職能管理部門的考核分配。

（四）醫院績效考核辦法的確定

醫院應根據分類分層次考核原則，分別制定業務類科室和管理類科室的績效考核辦法。臨床、醫技、醫輔三類業務科室從四個維度進行考核，財務指標占50%，客戶關系（病人滿意度）占20%，流程路徑占20%，培訓學習占10%。財務指標主要是反映營運能力的固定資產周轉率、床日成本；反映盈利能力的固定資產收益率、收入結余率；反映發展能力的收入增長率、成本控制率。科室標準績效按四個維度進行加權后得到科室的績效工資，再按四個維度進行二次量化考核，在科室內部員工間進行二次分配。后勤職能部門實行分管領導考核和民主測評相結合的辦法，分管領導對各職能部門崗位職責的履行情況考核評分占50%，各臨床、醫技、醫輔科室對職能部門工作滿意度的民主測評分占50%。職能部門標準績效乘以評分乘以權重得到部門績效工資，再在部門內部通過部門負責人評分和民主測評進行二次量化考核，在部門內部員工間進行績效分配。

二、醫院實行成本核算與績效考核的意義

績效考核體現醫院以發展為導向，以效率為基點，以效益為終點，通過考核重心的調整，最終實現醫院績效管理的目標，為區域群眾提供更好的醫療服務，實現社會效益與經濟效益的共贏。績效評價又是對管理過程的一種控制，其核心目標是通過建立醫院、科室、崗位三級績效評價體系，確保績效目標及績效成果能夠與醫院的戰略目標相一致，并促進醫院戰略目標的實現；通過對崗位、科室、醫院團隊組織的績效考核和結果反饋，分析績效差距，實現員工能力的提升，進而改善醫院的管理水平。從成本核算到績效考核形成了一套完整的績效考核成本核算體系，這既是現代醫院管理的重要職能之一，也是客觀反映醫院經營狀況和業績的重要手段，有利于充分發揮職工的主觀能動性，挖掘內在潛力，降低經營成本，提高服務質量和管理效率，最終形成良性的競爭機制，提高醫院的核心競爭力。

作者：官蕾 蘇莉民 單位：重慶市第十二人民醫院

（八）

一、醫療單位成本核算方法

（一）院級成本核算

1.明確相應的收支項目

（1）收入項目

醫療單位的收入項目主要包括：醫療收入、藥品收入、教學收入，其中，醫療收入主要有掛號收入、床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術收入、護理收入、特殊材料收入以及其他收入等。

（2）支出項目

醫療單位的支出項目主要包括：醫療設備成本、醫療器材成本、藥品成本、人力成本、后勤保障服務成本、管理費、科研教育成本以及其他成本等。

2.院級成本核算注意事項

一方面，在進行院級成本核算時，應當明確收入、支出項目，嚴格按照《企業會計制度》的要求，正確、合理劃分收入與支出。另一方面，必須明確醫療單位中相關醫療支出與其他支出的界限，確保成本核算的真實性與有效性。

（二）科室級成本核算

1.明確科室的收支歸集項目

（1）科室的收入歸集與分配

醫院各科室的收入歸集，首先需在原始憑證錄入時區分“開單科室”和“執行科室”，在科室成本核算時，將每項收入按工作量的大小確定比例，分別計入各科室。

（2）科室的成本歸集

將全院劃分為各獨立的科室核算賬戶，各種成本費用發生時，直接計入科室，其中主要包括：人力成本、醫用設備成本、醫用器材成本、物資成本、后勤保障服務成本以及藥品成本等各方面。完成了院科收支項目歸集工作，只是完成了醫院成本管理體系的設計，還必須做好大量的成本核算基礎工作，才能將院科兩級成本核算的作用真正發揮出來。

2.科室級成本核算注意事項

首先，必須建立健全科室成本原始記錄，確保相應的收、發、結存等賬目清楚、準確，保證成本分析的精確性與有效性。其次，必須加強醫療單位的計量檢測工作，確保醫院內部的所有財產與物資設備的收發都經過合理的計量與驗收，嚴格做好物資與財產的計量、驗收、領發、管理以及清查工作，為成本核算奠定基礎。再次，建立健全的成本費用審批制度，嚴格按照審批制度執行。最后，完善相應的激勵制度，將科室的績效考核情況與成本核算相聯系，最大化程度提高員工參與成本核算與管理工作的積極性。

二、醫療單位中的主要成本分析

（一）藥品成本核算

在醫療單位的成本核算與成本分析中，其藥品的成本核算屬于重點任務。現今，藥品的收入在醫院總收入中占據重要比例，通過加強醫療機構的藥品成本核算，可以有效地加強藥品的管理與監督，避免藥品流通不規范的現象出現。1.院級藥品成本核算醫療機構主要采取藥品綜合差價率法和藥品綜合加成率法進行成本核算。其中，藥品綜合差價率法可以將藥品之間存在的差價設置為批零差價與購批差價，結合相應醫療政策及醫療機制的改革情況，可以快速、有效地進行藥品成本核算。通過推進藥品管理制度，實行藥品以較低價格購進，較低價格銷售的制度，可以有效避免藥品的過度牟利，降低患者的經濟負擔。2.科級藥品成本核算實行科級藥品成本獨立核算。一是可撐握科室藥品使用比率情況，對超過藥品比率控制線的科室進行針對性的原因分析，有效地控制藥品使用率，使藥品使用更為合理。二是可加強科室藥品領購、使用、存量管理，防止藥品丟失，減少漏洞。

（二）醫療設備成本核算

大型醫療設備的檢查費用是醫院業務收入的重要來源之一，它的引進和利用情況關系到醫院經濟的發展。大型醫療設備的引進屬于醫院內部的長期投資，其特點是耗資多，變現能力差。如果事先不經過嚴格測算而盲目引進大型醫療設備，會造成極大的浪費。所以，成本管理應從測算水平提高到成本預測、成本控制和成本評價水平。同時還應將投資回收期、凈現值、折舊率等大型醫療設備的成本評價指標與成本預測值進行對比分析，考查投資效益。成本管理必須經過預算——決策計劃——控制——評價—系列控制反饋活動，才能發揮其管理職能。

（三）病種醫療成本核算

我國所實行的醫療項目收費制度并不能完全滿足當前新形勢下的醫療體制改革，而美國政府首先推行疾病診斷分類定額預期支付制（DRG），DRG對美國醫療市場誘導需求和醫療費用的過度增長起到了抑制作用。國內眾多學者對我國推行DRG進行了大量的調查研究，并在北京地區進行了DRG的可行性研究，同時引進醫療資源消耗強度的概念改善DRG的不足，但是目前還沒有形成一套成熟、公認的方法體系，而且能否在全國范圍內推行DRG還有待商討。盡管如此，DRG仍是醫療收費制度改革的發展方向。目前使用的病種醫療成本核算方法有歷史成本法和標準成本法。有些研究者提出了一種成本估算方法：成本相對值法，即利用部分已經核算的參照項目的實際成本與其未核算項目的成本相對值來推算所有未核算項目的實際成本，對該方法的進一步驗證和評價工作還未見展開。

三、成本核算的應用分析

（一）有效提升醫療單位的管理質量

通過加強醫療單位的成本核算，注重成本與效益的管理，不僅可以有效的改善醫療單位存在的醫療用品、衛生材料等浪費的現象，而且由專人進行各科室的物資管理，加強物資、材料的領發、清算等管理工作，大大提高了醫療用品及科室的管理質量與管理水平，同時節約了相應的人力成本，降低了醫療單位的成本投入。

（二）促進醫療資源的合理配置

以前各科盲目爭購設備，很少考慮效益問題，造成設備閑置。現在購設備必須進行嚴格的市場調研論證、效益分析保證了較高的設備使用效率。

（三）提升醫療單位的經營效益

通過合理、科學、高效的成本核算，不僅可以有效的管理、控制醫療活動開展過程中所消耗的藥品及衛生材料成本，而且可以為醫院的經營與管理提供精確、真實的成本核算數據，以便推進醫療機構的管理與決策，提升醫療單位的經營效率與經營效益。

四、小結

綜上所述，為了確保醫療單位成本核算方法與其成本核算對象相適應，必須結合醫療單位的實際經營情況，采取切實有效的核算方法進行成本核算與管理，以便更好地適應醫療體制的改革與發展，促進醫療單位成本與經營管理的科學性、高效性，為加快醫院現代化、先進化發展作貢獻。

作者：張捷 單位：廣西南寧市第二人民醫院

（九）

一、醫院成本核算管理現狀

1、醫院成本核算管理范圍存在“邊緣化”問題

所謂的“邊緣化”，就是指管理者對醫院成本核算認識不清，往往認為其可有可無，不加重視。以成本費用為例，有的醫院認為應該是完全成本費用，有的醫院則認為應該是非完全成本費用，其爭論的焦點實質上就在于其所擔負的責任方面。有的醫院認為自己應該是一個完全的市場經濟活動的主體，就應該如同經濟實體一樣，按照完全成本的要求進行成本核算管理；而有的醫院則認為自己除了要獲取經濟效益外，還具有公益性的性質，擔負有一定的社會責任，承擔為人民服務的職能，所以應該按非完全成本費用核算。

2、醫院成本核算管理理念存在“利益化”問題

在當前的社會中，“看病貴”的問題十分突出，在客觀上醫療資源配置不均衡是其中原因之一，但是醫院本身“利益化”指導理念作用不可忽視，在這一理念的帶動之下，醫院逐漸背離了“公益化”的原則，把醫院作為創收的工具，不注重醫院成本核算管理的實效性，不注重內部挖潛、加強內控，而是將居高不下的成本轉嫁到患者的身上，依靠高收費彌補醫院管理的高成本，這也在一定程度上影響到醫院“公益性”職能的發揮。

二、提高醫院成本核算有效性對策

1、樹立正確的醫院成本核算管理指導理念

隨著社會主義市場經濟體制的日趨完善，醫院應該樹立正確的成本核算管理指導理念，解決醫院成本核算管理過程中的諸多問題。一是要認識到醫院的公益性，擔當起自己應該擔負的社會責任；二是明確醫院成本核算管理的重要意義，應該把醫院成本核算管理工作作為實現醫院為人民服務這一根本宗旨的基本途徑，構建成本管理與內控機制相結合的綜合性管理體系，從而實現成本核算管理的有效性。

2、明確醫院成本核算管理性質

醫院成本核算管理是促進醫院向成本管理要效益的一個基本手段，但是這需要明確一個前提，即醫院成本核算管理性質問題，因為這直接決定了醫院成本核算管理未來的走向。作為醫院來說，其社會公益性職能不可減弱，片面追求經濟效益的傾向必須得到糾正。基于此，應該在成本核算管理實踐中著眼于成本效益這一重點，借助于現代網絡技術手段，進一步加強醫院信息系統建設，有效構建起技術、風險、效益、勞動強度、管理等要素共同參與分配的成本核算體系，從而達到以最低的成本折耗提供最優質服務的目的，并以此提高醫院的社會服務水平。

3、推行醫院全成本核算管理

在醫院實施成本核算管理的實踐中，需要把握好追求經濟效益與確保社會效益二者之間的平衡，應該著力于糾正當前醫院在成本核算管理過程中過于注重經濟效益的偏頗，以切實降低醫院醫療服務成本為著眼點，挖掘醫院自身潛力，從而使醫院保持優質、高效、低耗運行狀態。為達此目的，在醫院實施成本核算管理的實踐中，應該將所涉及的全部成本費用都納入成本核算范圍之內，以科學合理的標準予以分配，降低成本折耗。醫院實施成本核算管理是其在新形勢下，參與社會主義市場經濟競爭、滿足廣大人民群眾日益增長醫療需求的必由之路，是增強其生命力與競爭力，保持其健康發展的關鍵。因此，醫院應該在明確醫院成本核算管理性質、樹立正確的醫院成本核算管理指導理念、推行醫院全成本核算管理等方面加以努力，為社會提供更為優質的服務效果。

作者：高錦虹 單位：內蒙古自治區婦幼保健院