一、對檢驗醫學基本概念的理解不充分

正常參考值也稱為正常值范圍，是指絕大多數正常的同質人群的某個指標值的正常或異常的評估參考區間。這里的“絕大多數”可以是９０％、９５％、９９％等，最常用的是９５％；它不是研究對象的全部，剔除了一部分的正常人的偏離值。因此對于醫療實踐中的具體個體時，可能存在誤判。所謂“正常人”不是指絕對的健康人，緣于參考值區間制定的成本和統計學實施的可行性的限制，參考值定制時選擇的“正常人”是指對研究指標沒有已知影響因素的人。其中未知的影響雖可以通過大量樣本將其沖抵，但到對到某個個體時，也存在因參考范圍偏倚而引起誤判的可能。參考值范圍的定制通常是利用正常組和疾病組的大樣本資料，借助數理統計原理，參考疾病診斷所需要的特異性和靈敏性，綜合給出的一個判斷病與非病的區間限值。在確定這一區間時，需要考慮正常人群統計值的９０％以上不被誤判，同時要考慮了疾病組的檢出符合率（即項目的診斷特異性和診斷靈敏度）。因此它只是權衡之下的一個最優方案，無法避免有極少量患病人群和極少量健康人群都有被誤判。同質人群：是指同地域、或（和）同年齡段、或（和）同性別、或（和）同人種等相同屬性的人。即在制定參考區間時，所選人群具有的相同或相似的屬性。這意味著正常參考值范圍在應用時具有特異性和選擇性，不是每個人都適合同一個參考值區間。

二、對檢驗數據的理解偏差導致應用效能各異

1、參考值

正常值范圍具有選擇性，新生兒階段、嬰幼兒階段、兒童的某些階段以及極端狀態下的特殊人群，不適合通用的（無特殊說明的）正常參考值。不能用新生兒的甲胎蛋白、促甲狀腺素、心肌標志物等的檢測值去套用正常成人的參考區間。目前大多數項目沒有針特殊人群的參考區間和醫學決定水平，用正常成人的參考區間去判讀它們會出現完全錯誤的診斷。

2、臨界值

臨床需要科學地理解檢驗數據及其判定符號（包括陰性和陽性結果等）。如：谷草轉氨酶（ＡＳＴ）的參考值區間為０～４０Ｕ／Ｌ，某患者一次樣本的ＡＳＴ結果是４３Ｕ／Ｌ，立即再次送檢所得結果是３７Ｕ／Ｌ，雖然前者在報告單中有異常提示符號而后者沒有，但是他們卻是等效的。因為在ＣＬＩＡ′８８標準中，ＡＳＴ的室內總誤差在±５％以內，室間總誤差在±２０％以內［５］。檢測試劑與檢測設備均有正常的波動，即使ＡＳＴ的真值為４０Ｕ／Ｌ，測出結果在３６～４４Ｕ／Ｌ之間都是屬于合格的。若某實驗室能做到３９～４１Ｕ／Ｌ之間，也只是說明這個實驗室比普通實驗室更高級一些。類似的還有乙肝表面抗原定性檢測，其ｃｕｔｏｆｆ＝０．１０５，若患血檢測值為０．１０６則顯示陽性（＋），為０．１０４顯示即為陰性（－），它一樣也是等效的，均屬于“不能確定的灰區”的范疇，需要復檢或告知患者動態隨訪。切忌不注重臨界細節，隨意給患者“打上標簽”。這是醫療糾紛的隱患，潛在著極大的風險。因此，報告單顯示的上參考值范圍，只是供非醫療人員用的，醫療人員不僅要掌握正常參考值，還要十分注重檢測值的臨界狀態和醫學決定水平等。能否準確處理的臨界值體現了一個實驗室的水平，臨界狀況的樣本會花去了檢驗科超常規的人力、物力和財力，因此在檢驗結果的理解與判讀上，醫務人員需要體現出與非醫務人員的顯著不同。

三、多檢測項目綜合判讀和應用上存在差異

1、項目佐證

通常檢測項目之間，對某種或某類疾病有協同的（或拮抗的）支持含義。它是審核報告可靠性的參考依據之一，項目結果在某種疾患上表現出對疾病支持的一致性，這對臨床疾病診治是一個很好的支持。因此，在分析報告時，要注意檢驗報告單上相互印證的項目。如患者細菌感染時，報告單會有白細胞計數升高，同時伴有Ｃ反應蛋白和降鈣素原的升高；患者酸中毒時，血液酸堿度降低，同時伴有乳酸的升高；否則可能存在檢測錯誤或患者出現其他的病理狀況，需要立即查找原因和及時溝通。

2、全面分析

臨床某次的檢測樣本，相當于患者總體的一次統計學意義的抽樣。因此在應用檢測結果時，臨床醫生首先考慮樣本是否具有代表性，注意報告備注欄對樣本性狀的描述和備注，關注護理人員是否是在血樣可以代表患者疾病狀況的時刻采集的樣本，是否按要求進行了送檢；其次是綜合以前的檢測結果動態分析判讀，必要時再次重新采樣送檢以獲得可信賴的結果。

3、重視藥物對檢測的影響

在檢驗科完善了室內質控，進行了全面質量管理之后，引起檢驗結果與臨床不符合的主要原因是臨床用藥對體外檢測試驗的干擾。因此在報告分析和檢測數據的臨床應用中，需要注意采樣時間與藥物半衰期的關系，有文獻報道：通常地２～３個半衰期以后，藥物對結果的干擾可以忽略。

四、檢驗與臨床間的交流溝通仍需加強

1、及時溝通

一旦發現檢驗結果與臨床不符合時，臨床醫生需要立即溝通、趁熱打鐵。切忌過了很久再來回溯事實，影響解決問題的效果。檢測結果不符合、檢驗報告延遲、檢驗服務質量等問題發生時，除了及時與檢驗科溝通以外，臨床醫生還需要與檢驗人員一道，立即追溯采樣、送檢、檢測、審核、報告發放等每一個環節，以學術研究的態度對待和處理醫學實踐中的每一個問題，可以及時發現很多難以發現的質量缺陷，不必總是因為害怕負擔任而回避問題。

2、相互協作

當檢驗數據給臨床診治或患者溝通帶來困惑時，臨床需主動聯系檢驗人員，結合檢驗醫學的數據分析會給臨床醫生帶來豁然開朗的好感覺。檢驗檢測是臨床醫生診治手段的延伸，任何輔助檢測結果須結合臨床表現和癥狀加以分析和利用，不能僅依據一個樣本的一次檢測數據急著下診斷結論。發現與臨床不符合的檢測項目時，檢驗科需要記錄這些信息，在多次發生、改進和評估，以及在排除設備與操作因素之后，結果仍不符合臨床的項目，需要立即更換檢測試劑來源或升級檢測項目。

3、注重護理人員溝通

臨床醫生有必要提醒樣本采集運送人員注意樣本采集與運送的操作規程，告知患者采樣前的必要準備，對細節問題進行關注，盡可能獲得最好的樣本。

五、結語

總之，醫學檢驗體已體現出快速發展和高度分化的專業特性，迫切需要與臨床之間有更多的互動和良好的溝通。檢驗科需要制度性的為臨床提供主動的技術咨詢；臨床醫生在進行報告分析和數據的臨床應用時，需要結合醫學檢驗的方法學特性、樣本采集質量的符合性要素等，才能綜合評估報告的檢測質量并良好地應用檢驗數據。

作者：蔣炳林 單位：德陽市第二人民醫院