1護理措施

首先排除顱腦器質性病變的可能，維護全身重要臟器的功能，加強并發癥和全身感染的治療。針對興奮狀態患者，在精心護理的基礎上給予氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物及氯丙嗪等藥物。針對抑制型患者進行親人安慰及交流為主的心理治療，多數不需用藥，嚴重者可給予抗抑郁藥物。

2結果

2.1臨床結果發病時間多在術后0.5~4d，最長術后7d，平均2.4d，持續1~4d，平均2.7d。具體以躁狂為主要表現者11例，多語5例，幻覺4例，抑郁2例，認知能力下降1例。其中有3例有攻擊行為，動作激烈，有強行拔管行為，不配合治療。

2.2原因分析結果本組病例中與年齡相關7例，性格心理因素相關3例，基礎疾病相關9例，手術因素相關5例，內環境因素相關8例，藥物因素相關6例，環境因素相關3例。分析共有相關因素41次，平均每位患者有1.78個發病相關因素。

2.3轉歸及隨訪發生術后精神障礙的治療重點在于護理。經過精心護理和治療，本組患者癥狀最終完全消失，隨訪1~3個月未再發作。

3討論

3.1原因分析

對于術后發生精神障礙的病理生理機制了解甚少，膽堿能通路似乎發揮了至關重要的作用[1]。低氧、低血糖狀態和藥物因素均可干擾影響代謝底物的利用和供應，手術后創傷可導致應激引起的神經內分泌紊亂。具體因素分析如下。

3.1.1患者性格及心理因素性格過度內向、膽小或焦慮性格的患者，易發生精神障礙。對癌癥的恐懼、病情反復、生活環境及生活方式的改變、睡眠不足、疼痛和不舒適的刺激是誘發精神障礙的主要因素。患者普遍對食管癌認識不足，懼怕手術失敗，擔心給家人帶來經濟負擔，醫護人員由于各種原因不便或未能正確及時向患者講明病情，反而使患者疑惑，出現錯誤認識，導致負性應激反應。

3.1.2年齡因素及基礎疾病手術后精神障礙發生率隨年齡增加而增加，這與老年人血流動力學調控能力差及中樞神經系統功能減退存在腦損害有關。老年患者生理機能減退，尤其是腎上腺皮質功能低下，對手術打擊的應激反應能力下降[2]，可能出現腦細胞能量代謝障礙，直接損傷神經細胞，可出現精神障礙。食管癌患者普遍存在高齡且常伴心腦血管病變和代謝疾病，術前因進食障礙營養狀況普遍較差，術中或術后易發生血壓波動或缺氧，對中樞神經系統造成損害。

3.1.3缺氧及內環境因素手術中低溫、大出血、低血壓、麻醉藥物及過度通氣等均對中樞神經系統產生影響。術后合并肺部并發癥引起低氧血癥、各種感染、電解質紊亂、營養不良、血容量不足等，可造成腦部供血、供氧不足，導致中樞神經系統損害，最終發生精神障礙。術后急性腎功能不全引起的代謝物潴留、電解質平衡紊亂、代謝性酸中毒以及感染等，均可誘發精神障礙。

3.1.4手術創傷及并發癥食管癌手術時間較長，手術創傷大，容易引發嚴重應激反應，造成代謝變化。老年人自身的腦自動調節功能差，術中更易發生低灌注，微血栓易滯留[3]。圍手術期貧血、低蛋白血癥、術后肺部并發癥及高血壓腦病等，可引起腦間質水腫、腦組織缺血、缺氧，引起腦功能障礙。

3.1.5藥物因素靜脈麻醉藥異丙芬減弱定向力、自控能力和理解力，氯胺酮對中樞神經系統有特異的抑制和興奮雙重選擇性效應。另外，某些抗菌素如喹喏酮類、磺胺類藥物，心血管系統藥物如地高辛、β-受體阻滯劑，組胺H2受體拮抗劑，抗膽堿能藥物，非甾體類抗炎藥物等，均使手術后發生精神障礙的危險性增加。乙醇、抗膽堿藥、抗抑郁藥、巴比妥酸鹽類和擬交感藥物可引起撤藥性精神障礙。

3.1.6環境因素術后環境的變化，醫護人員及家屬與患者溝通不足，周圍患者的呻吟聲、監護儀報警聲都會增加患者孤獨、恐懼感，導致睡眠紊亂[4]。另外，治療體位的要求，各種留置管道如胃管、尿管、胸腔閉式引流管、靜脈輸液管以及監護連線的影響，術后眼鏡及助聽設備未及時配戴引起的感覺剝奪等，都會給患者帶來很大的精神負擔，產生心理偏差。

3.2護理方法

除常規的食管癌圍手術期護理外，還采取如下措施。

3.2.1心理評估及心理護理術前對患者進行心理評估，對性格內向或焦慮的患者特別指導。患者入院后，主管護士要注意病人的心理變化，適時應用溝通技巧，耐心傾聽、適度同情，和病人建立相互信賴的護患關系[5]。手術清醒后，主管護士及時傳達正面、積極的信息，告訴患者手術很成功，及時鼓勵安慰，適當放寬探視制度，減輕患者的孤獨感。

3.2.2密切觀察病情變化手術后密切觀察并記錄患者的意識、生命體征、出入量[6]，了解術中情況，持續低流量吸氧，糾正低氧血癥，保持呼吸道通暢，有計劃安排輸液，糾正代謝紊亂和水電解質失衡，加強營養支持治療。醫護人員和家屬隨時溝通，盡量滿足患者的各種要求，了解患者內心的各種情緒變化。

3.2.3加強舒適護理，改善治療環境將病人安置于整潔、安靜、舒適、安全的環境，術后取半臥位，協助患者抬臀、翻身、按摩局部受壓部位，鼓勵患者主動床上活動。治療護理做到“四輕”，減輕監護儀及其他機器的噪音，保證患者充足的睡眠[7]。正確評估患者的疼痛程度，必要時遵醫囑給予止痛藥物。食管癌患者手術前常規安置胃管、腸道營養管、尿管等，這些操作均可引起患者的應激反應，增加緊張情緒。我科去年開始采取在手術室全麻后安置胃尿管的方法，有效地減輕了患者的恐俱感，收到良好的效果。

3.2.4發作期護理1)一旦發現患者出現精神癥狀及時報告醫師，及早向精神科醫師發出會診，排除器質性疾病的可能。向家屬交待，這種現象只是暫時的心理反應，從而避免家屬的焦慮使患者病情加劇。2)分析精神癥狀與藥物是否相關，立即根據醫囑停藥，觀察停藥后患者的反應。3)根據醫囑及時使用鎮靜劑，使患者盡快安靜下來。注意用藥劑量及速度，以免鎮靜過度，抑制呼吸。抑郁型患者，重點要理解和關心患者，多交流、多安慰，想辦法分散患者的注意力，從而減輕或消除患者的焦慮情緒。4)經常巡視病房，做好安全防護[8]。因為食管癌術后管道多，出現精神障礙后對治療護理極不配合，一旦胃管或胸腔引流管被誤拔，會引起較為嚴重的后果，因此對躁狂型患者要采用護欄，適當約束四肢。對患者四肢約束時，要向家屬作好充分的解釋工作，以取得配合，要保持約束關節一定程度的可活動性，避免按壓肢體，防止外傷。嚴防患者誤飲誤食，食管癌術后早期嚴格禁食禁飲，一旦發現患者出現精神癥狀一定要將水和食品放在患者不易拿到的地方，謹防患者誤食造成嚴重后果。

總之，術后精神障礙是一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合癥，食管癌術后導致精神障礙的原因是多樣而復雜的，常認為是多種因素協同作用的結果，其相關的危險因素有心理因素、高齡、藥物、手術創傷及并發癥、低氧及內環境紊亂、環境因素等，加強圍手術期的心理護理是非常必要的，以預防為主，早期發現，早期治療。作為護理人員，及時給予原因分析，制定有效的護理措施，進行針對性的護理，密切觀察病情，積極配合治療，可以全面促進患者的早日康復。

作者：段偉曉 普海英 郝群 單位：宜賓市第一人民醫院胸外科