一、震蕩電位在黃斑疾病的應(yīng)用

1.與年齡相關(guān)性黃斑變性的關(guān)系

現(xiàn)在我們已知,震蕩電位在視網(wǎng)膜血循環(huán)的有關(guān)疾病中有著廣泛的應(yīng)用,但是也有很多實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)震蕩電位在黃斑疾病的診療方面也有著一定的價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)年齡相關(guān)性黃斑變性患者中,中期和晚期的患者震蕩電位的波幅和潛伏期均發(fā)生改變,推測(cè)可能是由于年齡相關(guān)性黃斑變性發(fā)展到中晚期時(shí),黃斑的病變可導(dǎo)致RPE受損,并影響感光細(xì)胞層,從而導(dǎo)致影響內(nèi)層視網(wǎng)膜的功能。而這也提示著震蕩電位的成分有可能有黃斑下視網(wǎng)膜外層活動(dòng)的參與[7]。同時(shí)已有學(xué)者提出光感受器層的遠(yuǎn)端視網(wǎng)膜成分可能參與早期震蕩電位的形成。

2.與高度近視的關(guān)系

眾所周知,高度近視眼視力下降的主要原因是黃斑病變,而其病理基礎(chǔ)是由于眼軸不斷地變長(zhǎng)導(dǎo)致脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜的變薄和變性,尤以眼球的赤道部后的后極部最為明顯,由此導(dǎo)致視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙,視網(wǎng)膜內(nèi)層功能下降。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),高度近視眼患者的震蕩電位幅值下降,而高度近視眼伴黃斑病變的患者幅值下降的幅度更大。由此可見(jiàn)對(duì)高度近視眼進(jìn)行震蕩電位的檢測(cè),不僅可了解不同程度的高度近視眼的視網(wǎng)膜血供情況,還可將其作為高度近視眼及其黃斑病變客觀功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

二、震蕩電位在糖尿病視網(wǎng)膜病變方面的應(yīng)用

1.與血糖水平相關(guān)

視網(wǎng)膜電圖是始于1940年代的,而它對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷價(jià)值也日漸受到重視,特別是近年發(fā)現(xiàn)震蕩電位對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷特別敏感后。同時(shí)震蕩電位還成為觀察糖尿病患者內(nèi)科治療及激光治療效果的一種手段。也有研究發(fā)現(xiàn),血糖是影響震蕩電位的重要原因,因?yàn)檎鹗庪娢坏姆迪陆蹬c空腹、餐后2h、糖化血紅蛋白呈正相關(guān)[9]。

也有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者在注視胰島素后,震蕩電位的振幅會(huì)比治療前增加。也有研究對(duì)確診的2型糖尿病患者用檢眼鏡檢查進(jìn)行篩選,以眼底熒光素血管造影(FFA)進(jìn)行明確分期,對(duì)各期患者在3a內(nèi)定期行糖化血紅蛋白測(cè)定(6次)、行視網(wǎng)膜震蕩電位檢查(2次),最后1次檢測(cè)配合眼底熒光素血管造影檢查。結(jié)果:視網(wǎng)膜震蕩電位(oscillatorypotentials,OPs)總波幅降低幅度<10.64依4郾94滋V(約<7.29%),可作為預(yù)測(cè)視網(wǎng)膜病變未進(jìn)展的參考值;OP總波幅下降幅度>31.62依9.73滋V(約>22郾23%),則可作為預(yù)測(cè)2型糖尿病患者發(fā)生DR或DR發(fā)生進(jìn)展的依據(jù)。發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜OP總波幅降低程度與糖尿病視網(wǎng)膜病變病程進(jìn)展有密切相關(guān)性。從而得出結(jié)論:OP的監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)DR的發(fā)展[10]。

2.與糖尿病并發(fā)白內(nèi)障相關(guān)

評(píng)估手術(shù)效果對(duì)糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的患者來(lái)說(shuō),由于晶狀體混濁,不能正常地進(jìn)行眼底檢查,故臨床醫(yī)生和患者都比較關(guān)注的白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)情況就不能進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。因此糖尿病患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)對(duì)其視網(wǎng)膜的評(píng)價(jià)就顯得尤為重要。而很多研究發(fā)現(xiàn):術(shù)前視網(wǎng)膜電圖的反應(yīng)越正常,其術(shù)后視力恢復(fù)則越好,而震蕩電位的異常常早于視網(wǎng)膜電圖的a波及b波的改變。

因此,震蕩電位現(xiàn)已成為糖尿病伴白內(nèi)障的早期診斷、預(yù)后、療程觀察的敏感監(jiān)測(cè)指標(biāo)[11]。3震蕩電位在青光眼中的應(yīng)用搖關(guān)于震蕩電位與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的關(guān)系,有臨床研究發(fā)現(xiàn),在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的患者和正常對(duì)照組中的比較發(fā)現(xiàn),青光眼組的患者震蕩電位的各個(gè)子波及震蕩電位的振幅總值均下降,且潛伏期延長(zhǎng),而這些改變?cè)谠缙诰涂沙霈F(xiàn)。同時(shí),原發(fā)性開(kāi)角型青光眼為不可逆的致盲眼病之一,有些開(kāi)角型青光眼在早期僅表現(xiàn)為眼壓升高或者視杯顏色變白及變大,且當(dāng)時(shí)視力及視野均無(wú)明顯改變。而當(dāng)視野出現(xiàn)改變是基本已進(jìn)入疾病晚期。高眼壓患者中有0.4%~17.4%者會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)角型青光眼[12],且在高眼壓的患者中震蕩電位表現(xiàn)為總振幅下降,各個(gè)峰值差異無(wú)明顯改變。有研究發(fā)現(xiàn),震蕩電位在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的異常率是60.8%,高眼壓組的異常率是16郾67%。震蕩電位會(huì)隨著原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的損害程度加深,其異常率也會(huì)隨之增加[13]。

而開(kāi)角型青光眼的早期診斷對(duì)保護(hù)視功能、防盲致盲很重要。而有研究可發(fā)現(xiàn),震蕩電位可以作為原發(fā)性青光眼的早期診斷及病情進(jìn)展程度的判斷指標(biāo)之一,同時(shí)對(duì)高眼壓的監(jiān)測(cè)隨訪也有一定的指導(dǎo)價(jià)值。而且這一情況也說(shuō)明了原發(fā)性開(kāi)角型青光眼與視網(wǎng)膜內(nèi)層血液微循環(huán)的損害是有關(guān)聯(lián)的。

三、震蕩電位在視網(wǎng)膜脫離中的應(yīng)用

1.術(shù)前對(duì)視網(wǎng)膜脫離的評(píng)估

有研究發(fā)現(xiàn),視網(wǎng)膜脫離的患者其視網(wǎng)膜F-ERG的a波、b波、震蕩電位的振幅均有不同程度的改變[14],而振幅降低的程度與視網(wǎng)膜脫離的范圍、病程有密切的關(guān)系,視網(wǎng)膜脫離的范圍越大,病程越長(zhǎng),其振幅降低的程度就越嚴(yán)重,或者波形消失得越明顯。手術(shù)是目前復(fù)位視網(wǎng)膜脫離的最主要手段,但手術(shù)使視網(wǎng)膜復(fù)位后,其視功能的恢復(fù)情況則是醫(yī)生及患者都很關(guān)心的問(wèn)題。因此,術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行F-ERG及震蕩電位的檢查,對(duì)患者術(shù)后的預(yù)后評(píng)估起著重要的作用。

2.視網(wǎng)膜脫離術(shù)后評(píng)估

視網(wǎng)膜脫離后由于各種原因(組織缺血、缺氧等)會(huì)引起視網(wǎng)膜的變性,且脫離后的視網(wǎng)膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)受到嚴(yán)重?fù)p害,故應(yīng)及時(shí)修復(fù)視網(wǎng)膜脫離,否則會(huì)引起視力不可逆的損害。一般而言,術(shù)前閃光視網(wǎng)膜電圖和震蕩電位的振幅病理變化越小,術(shù)后患者的視功能恢復(fù)情況也較好,而術(shù)前閃光視網(wǎng)膜電圖和震蕩電位振幅降低的程度大,或者波形有接近消失情況,其預(yù)后較差。因此,閃光視網(wǎng)膜電圖和震蕩電位的振幅與視網(wǎng)膜的功能成正比。因而,術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行閃光視網(wǎng)膜電圖和震蕩電位的檢查可有助于了解病情的嚴(yán)重程度及視功能的損害情況,且有利于對(duì)術(shù)后做出更準(zhǔn)確的預(yù)估。

四、震蕩電位在視網(wǎng)膜血管疾病中的應(yīng)用

1.在高血壓視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用

長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致全身小血管硬化,高血壓視網(wǎng)膜病變病理基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣硬化,而嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜的水腫、絮狀滲出以及火焰狀出血、視乳頭水腫等,而這些變化可影響視網(wǎng)膜功能,致視力下降甚至失明。

其中高血壓患者中大約有64%~73.3%伴有眼底病變。高血壓視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度可以反映心、腦、腎等重要器官的損害程度,從而對(duì)高血壓病的診斷和判斷預(yù)后有重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn),高血壓視網(wǎng)膜病變?cè)絿?yán)重,則震蕩電位的振幅下降越明顯,且潛伏期延長(zhǎng)更顯著,甚至震蕩電位的一些子波消失。故震蕩電位可作為高血壓視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。最近也有研究證實(shí),視網(wǎng)膜電圖的改變可在高血壓視網(wǎng)膜病變發(fā)生形態(tài)學(xué)改變之前[15]。

2.在視網(wǎng)膜血管阻塞疾病中的應(yīng)用

視網(wǎng)膜血管阻塞是發(fā)病率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的一種視網(wǎng)膜血管性病變,因此對(duì)其進(jìn)行功能性改變及判斷預(yù)后有重要的意義。有大量研究表明,在視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞中,震蕩電位的幅值改變最為明顯,然后是視網(wǎng)膜電圖的b波改變。這種改變最明顯的是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,其次是視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,然后是視網(wǎng)膜分支血管阻塞,而這可能與視網(wǎng)膜各部分細(xì)胞的受損程度有關(guān)。通常認(rèn)為,震蕩電位和b波主要是反應(yīng)中層視網(wǎng)膜的功能,在視網(wǎng)膜血管阻塞疾病中,由中央血管灌注的視網(wǎng)膜中層已經(jīng)出現(xiàn)損害,而外層的視網(wǎng)膜仍可以通過(guò)脈絡(luò)膜獲得血液供應(yīng)[16]。在某些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也可發(fā)現(xiàn),眼球缺血越嚴(yán)重,視網(wǎng)膜震蕩電位的幅值則越低。有研究對(duì)14例15眼缺血性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變患者在體外反搏前后檢測(cè)了視網(wǎng)膜OP的變化。結(jié)果:反搏前視網(wǎng)膜OP中6眼(40%)為熄滅型;4眼(26.7%)為低下型;3眼(20%)屬正常范圍,但低于對(duì)側(cè)健眼;2眼(13.3%)正常波形。

經(jīng)體外反搏后13眼(86.6%)視網(wǎng)膜OP恢復(fù)正常,同時(shí)隨視網(wǎng)膜OP恢復(fù)好轉(zhuǎn),視力也有不同程度的增加,平均增加1~2行以上,少數(shù)增加4~5行以上。結(jié)論:體外反搏對(duì)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、缺血性視神經(jīng)萎縮等缺血性眼病是一種無(wú)創(chuàng)傷、安全而有效的治療方法,視網(wǎng)膜OP可作為該類眼病的療效分析、預(yù)后判斷等一種比較客觀的視覺(jué)電生理學(xué)方面的檢測(cè)手段[17]。搖搖由此可見(jiàn),震蕩電位可廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜血管阻塞及高血壓視網(wǎng)膜病變?cè)\斷中,同時(shí)震蕩電位還可用于評(píng)估其他視網(wǎng)膜血管疾病的嚴(yán)重程度、治療效果及判斷預(yù)后等方面。比如曾報(bào)道過(guò)1例脈管炎的病例,在其發(fā)病的急性期及用激素治療后均進(jìn)行視網(wǎng)膜電圖檢查,發(fā)現(xiàn)治療后震蕩電位的幅值及潛伏期均得到改善,甚至在經(jīng)過(guò)6mo后治療后完全恢復(fù)正常[18]。

五、震蕩電位在其他方面的應(yīng)用

1.在試驗(yàn)中的應(yīng)用

在臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,在用藥前后測(cè)定震蕩電位可作為檢測(cè)各種藥物的毒性和療效作用的一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn),患者在應(yīng)用抗癲癇藥后震蕩電位的幅值明顯下降,且與藥物劑量的增加成反比,而通過(guò)這可推測(cè)抗癲癇藥物對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)層有毒性作用,而這同時(shí)也是和抗癲癇藥物的作用機(jī)制是相吻合的,抗癲癇藥的受體位于水平細(xì)胞、雙極細(xì)胞和無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞層[19]。視網(wǎng)膜色素變性是眼科的疑難病,也是一個(gè)世界性遺傳性的致盲眼病,而目前仍缺乏有效的治療措施。但現(xiàn)在有國(guó)內(nèi)專家使用麝香注射液穴位注射來(lái)治療視網(wǎng)膜色素變性,經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)震蕩電位的子波振幅及總振幅均明顯增加,且治療后OP1和OP2的潛伏期比治療前縮短[20]。由此可見(jiàn)麝香注射液肝俞腎俞穴位注射治療可有效地改善視網(wǎng)膜色素變性患者的視網(wǎng)膜內(nèi)層循環(huán)狀態(tài),促進(jìn)神經(jīng)的突觸活動(dòng),對(duì)延緩病情的發(fā)展具有很重要的臨床意義。

2.與次聲噪聲污染的關(guān)系

在自然生活中,次聲噪聲的污染已經(jīng)成為了環(huán)境噪聲中的重要組成部分,根據(jù)研究已發(fā)現(xiàn)次聲可引起共振性損傷,它可以導(dǎo)致人及動(dòng)物的心、肺、腦等重要器官的損傷,而國(guó)內(nèi)的一些專家已通過(guò)研究次聲噪聲對(duì)大鼠的視覺(jué)系統(tǒng)作用得到證實(shí)。暴露在次聲噪聲的作用下,視網(wǎng)膜電圖的a,b波的振幅以及震蕩電位的振幅均下降,而且隨著暴露時(shí)間的延長(zhǎng),振幅的下降也隨著增加。因此可推測(cè)次聲噪聲可對(duì)視覺(jué)功能造成一定程度的損害。這種損害可能是通過(guò)能量轉(zhuǎn)換直接造成視網(wǎng)膜血液供應(yīng)異常所致,也可能是中樞反應(yīng)間接引起視覺(jué)功能異常所致。有研究發(fā)現(xiàn),嬰兒的震蕩電位振幅比成人小,而這也可以說(shuō)明與成人相比,嬰兒的震蕩電位不成熟[21]。

六、總結(jié)

視覺(jué)電生理檢查已是現(xiàn)代眼科臨床常用的一種無(wú)創(chuàng)傷且客觀的診斷方法,而震蕩電位作為檢查方法的一種為眼科病的診斷、病情判定、預(yù)后判斷、發(fā)病機(jī)制等提供更為客觀的依據(jù),因而具有重要作用。目前在震蕩電位的一些問(wèn)題上仍具有很大爭(zhēng)議,而這需要各位眼科同道加強(qiáng)基礎(chǔ)研究,使這項(xiàng)研究發(fā)展日新月異。

本文作者：銀娟萍 彭惠 單位：中國(guó)湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院眼科 中國(guó)重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科