一、術前情志心理護理干預

患者心理負擔來源于對住院的恐懼，排斥這種治療方案，以及對個體形象的擔憂，厭惡由腹部排泄的事實，術前出現抵觸、恐懼、絕望、緊張或抑郁的心理。責任護士以關心體貼，言語開導，因人施護，積極引導，穩定情緒為指導原則主動向病人及家屬講解預防性回腸造口是暫時性的排便通道，當造口回納后可恢復正常排便方式，充分尊重病人的知情權，講明此手術的必要性。消除不良情志對病人的影響。

術前一天由造口師與主治醫生進行溝通，根據造口定位原則確定預防性回腸造口的位置，利用幻燈片及造口模具充分講解有關手術過程和造口相關知識，提前對患者及家屬進行宣教，有利于術后的造口自我管理。責任護士根據患者實際情況邀請手術成功病人進行術前探訪，解除患者的疑惑，最大程度降低患者術前的焦慮和抗拒心理，從而積極的面對現實，接受此類手術的客觀事實，與醫護人員密切配合，接受治療。

二、術后護理干預

1.嚴密觀察造口血運及造口周圍皮膚情況

術后早期造口黏膜膜顏色鮮紅、有彈性、一般回腸造口高出皮膚2~3cm。由于回腸造口排泄物系小腸液，一旦滲透到造口周圍皮膚，發生刺激性皮炎的可能性很大。所以回腸造口病人常規應用皮膚保護粉，皮膚保護膜。術后當天應用可排泄且透明的兩件式造口袋，這樣可以很容易的觀察造口情況，并且造口底盤也能很好的保護皮膚。第一次粘貼造口袋時，由造口治療師完成，同時請家屬觀看戴造口袋的全過程，鼓勵患者正視自己的造口。

2.觀察造口水腫情況

術后造口或多或少都會有點水腫（原發性術后造口水腫）。一般3~7d可自行消退。輕者不必特殊處理。本組有5例嚴重水腫者用10%氯化鈉溶液浸濕紗布濕敷，效果明顯。佩帶造口袋時根據造口的變化及時調整。高出皮膚的造口應用可塑形底盤，平齊皮膚的造口建議用造口測量尺來測量造口的大小，或應用凸面底盤，造口底盤應大于造口1~2mm，有利于保護造口周圍皮膚。同時，在圍手術期要積極采取應對措施改善腸壁水腫情況，糾正低蛋白血癥，控制高血壓、糖尿病等基礎病癥。

3.觀察造口功能

回腸造口在24h內就會開始有功能。每天排出大量小腸分泌液（2~3L/d）。準確記錄排出的分泌液量，仔細監測患者的水電解質平衡。遵醫囑應用抑制腸蠕動的藥，我們的目標是每天最大量排出不超過1L。在此期間，及時排放糞水和氣體，以防止脹滿滲漏，并經常檢查，確保造口袋滲漏時得到及時更換。如果沒有滲漏，可3d更換1次。

4.指導患者及家屬更換造口袋

術后72h由術后監護室轉回病房，由病房責任護士更換造口袋并指導家屬參與換袋。要求病人或家屬參加每周一次造口人陽光之家活動（由造口專項護理小組成員輪流授課），向患者及家屬詳細介紹造口袋種類、特性、價格。指導患者試用合適和偏好的造口袋，講解如何正確使用造口附屬產品，如防漏膏、皮膚保護粉、皮膚保護膜過濾器等使用。以及造口用品儲存及養護，如何清洗造口袋。借用造口模具，讓患者或家屬親自動手操作更換造口袋的全過程，確保熟練掌握每一個護理細節。

5.出院前指導

術后6~8d，即病人出院前1天，由責任護士負責，觀看病人或家屬更換造口袋全過程，針對問題給予個性化指導，告知帶過濾器的造口袋應每天更換。特別是預防性回腸造口者帶支撐棒回家的病員（一般留置10~14d）更換造口袋的難度大，可將底板圈的大小剪成比造口黏膜大，比支撐棒小，通過適當移動支撐棒的位置，將支撐棒套在底板圈內。可將底板背膠紙剪開1~2刀，支撐棒套好后再將背膠紙撕下貼好底板。保證底板的黏性。同時告之患者應適時回院拔除支撐棒。能夠減少糞水性皮炎的發生率。

三、預防性回腸造口并發癥的觀察和中西醫結合護理干預

1.造口黏膜分離

注意觀察造口黏膜與周圍皮膚縫合連接處有無紅、腫、膿性分泌物等，及時更換造口袋。本組有2例造口黏膜分離，主要原因為腸管排泄物(通過腸黏膜與皮膚縫合處)滲至皮下，引起感染，導致皮膚黏膜分離。如果分離面積小者，用鹽水棉球清潔干凈，使用造口潰瘍粉，再用防漏膏封閉。分離較大者，采用敷料填塞，再用防漏中藥膏封閉。通過上述方法處理，2例造口黏膜分離患者均愈合良好。

2.回腸造口凹陷，造口平坦

我科針對造口平坦患者常規應用凸面底盤結合腰帶固定治療。造口凹陷，經檢查評估無相關禁忌癥，給予防漏條聯合凸面底盤結合腰帶固定治療。采用凸面底板能有效地簡化造口回縮的護理。利用凸面底板加壓于造口周圍皮膚，使造口基部膨出，抬高造口基部黏膜高度，以利于排泄物的排出。腰帶的松緊度以不影響腹式呼吸，稍緊為妥。本組5例造口凹陷患者采用上述方法，效果良好。

3.回腸造口周圍皮膚炎癥

回腸造口的排泄物未經水分吸收，故排泄量多，較稀。進食固體食物排出的大便較稠。（1）飲食護理：預防性回腸造口手術后，因為糞便進行轉流，直腸吻合口被曠置，所以提倡盡早進普通飲食，增加粗纖維食物。如紅薯、山藥(每次100g左右，每天2次)、麥片、綠葉蔬菜等。粗纖維可以鎖住糞便中的水分，使糞便成形，變為糊便或軟便，達到減少糞便量的目的。

按照中醫飲食禁忌要求，少吃生冷、刺激性、辛辣、易脹氣的食物如辣椒、洋蔥、大蒜等。一旦確診皮炎后，囑患者進適量粗纖維食物，使糞便成為糊便及軟便。如果患者合并糖尿病主要增加進食綠葉蔬菜的量，達到糞便成形的目的。（2）預防性回腸造口者術后留置支撐棒，一般留置時間為10~14d。留置支撐棒時造口袋更換難度大，增加糞水性皮炎的發生率，所以應適時拔除支撐棒。（3）根據疾病，手術方式和個體差異，盡量保持造口周圍皮膚的平整。粘貼造口底板時將周圍皮膚盡可能拉平，底板貼上后左手按壓底板，保持皮膚平整位置，右手用電吹風加熱（冬季），使底板的溫度升高，以增加底板對皮膚的順應性。本組糞水性皮炎有7例因坐位時造口周圍不平整，造成排泄物滲漏未及時更換造口袋而發生了皮炎。有1例因家庭經濟問題使用簡易腰帶造口袋，造成皮膚損傷嚴重，需延遲手術。本組13例造口糞水樣皮炎通過個體化造口指導均取得滿意效果。

四、定期跟蹤，延伸護理服務

由于預防性回腸造口手術給患者帶來生理和心理上巨大影響，加之患者住院時間相對較短，部分患者及家屬很難在手術后短短幾天時間內掌握責任護士所教授的知識。責任護士及造口治療師針對造口患者通過電話聯系及電子郵件等方法進行追蹤評估，根據患者的具體情況指導調整護理方案。（1）責任護士對所管轄的預防性回腸造口患者進行電話隨訪。每周2次。通過電話干預以便了解患者及家屬對造口護理知識的掌握情況和造口護理過程中存在的問題，針對問題給予解決或指導。（2）造口治療師每周一上午出專家診，方便造口病人復查。（3）造口專項護理小組人員每周三利用“造口人陽光之家活動”針對造口相關知識進行專題講座。（4）每季度開展造口人聯誼會，給患者提供能夠相互交流造口護理及生活經驗的平臺，更好地促進造口患者身心健康，為二期手術（閉瘺）做好保障。

五、小結

直腸癌預防性回腸造口一般需3個月后再行造口閉瘺術，如果護理不當，不僅引起患者疼痛，使造口周圍皮膚感染，影響二期手術的順利進行。同時也會增加患者及家屬的護理時間和心理壓力，日常生活受到嚴重影響。本文通過對63例預防性回腸造口患者的全程中西醫結合護理干預，體會到專業的技術和態度可以獲得患者信任，并能建立良好的護患關系，有助于患者及家屬在短時間內掌握造口護理知識。同時通過延伸護理服務，定期跟蹤，為患者提供個性化指導，對不同病因，采取相應對策，可以有效地預防回腸造口并發癥的發生，有利于改善患者的生活質量。同時保證二期手術（閉瘺）的順利進行。

作者：雍秀偉 單位：遼寧省腫瘤醫院