作者：江國愛 仲文娟 單位：南京醫科大學無錫市人民醫院胸外科

食管癌多發生于中老年患者，且手術時間長，創傷大，為了嚴密觀察術中及術后患者循環功能、組織灌注情況以及減少患者術后早期排尿不便，術前應常規留置導尿管，術后置管１～３ｄ，盡可能避免術后尿潴留［１］，臨床觀察到患者拔除尿管術后均出現不同程度的尿路刺激征，部分出現自主排尿困難、尿潴留，甚至不得不再次接受導尿術，增加了患者的痛苦和尿路感染發生率，為了減少患者拔除尿管后自主排尿困難發生率和再次導尿機率，現對食管癌術后留置導尿兩組患者采取不同護理方法后患者排尿困難、再次導尿及尿路刺激征出現情況報告如下。

１資料與方法

１．１一般資料選自２００９年１～１２月住院患者１００例，男性，年齡４７～７５歲，平均（６１．８±２．１４）歲，食管癌中段７３例，食管癌下段２７例，均經左側胸部切口行食道根治性切除術。按入院時間的先后次序將研究對象隨機分成觀察組和對照組，兩組患者在年齡、手術時間、術后留置尿管的時間、術前訓練方面比較差異均無統計學意義（表１）。

１．２病例納入標準（１）診斷為食管中下段癌，無遠處轉移；（２）均行食道根治性切除術患者；（３）無泌尿系統疾病及無泌尿系手術史；（４）男性；（５）無放療、化療史。

１．３病例排除標準（１）單純探查術者；（２）有泌尿系統病，有泌尿系手術史；（３）有放療、化療史；（４）對尿管過敏史；（５）女性。（６）術中出現大出血、休克等循環功能不穩定；（７）腎功能不全者。

１．４方法所有患者生命體征平穩，并遵醫囑拔除尿管，具體方法如下：在無關人員出入情況下完成以下操作，有經驗的主管床位護師完成留置和拔除尿管操作，觀察組患者術后均關閉尿管，２～３ｈ開放１次，患者在拔除尿管前先夾閉尿管等患者有明顯尿意，同時體格檢查顯示膀胱腫度以上充盈（即恥骨聯系二指叩濁陽性）時拔除尿管，對照組持續開放尿管在拔管前排空膀胱內尿液后直接拔除。

１．５觀察指標拔管后自主排尿困難發生率、再次導尿發生率以及尿路刺激征發生率和程度，作為兩組患者臨床效果的評價指標，拔除尿管后患者自覺有尿意，且體檢發生膀胱中度以上充盈但不能自主排尿視為排尿困難，所有排尿困難者均采取熱敷、按摩下腹部、聽流水聲等輔助措施，誘導患者排尿，上述措施３０ｍｉｎ以上無效，行再次導尿術并保留尿管２４～４８ｈ。按患者拔除尿管后尿頻、尿急和尿痛程度，分為輕、中、重度。

１．６統計學處理本研究采用ＳＰＳＳ１０．０統計軟件進行統計學處理，采取χ２檢驗，Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

２結果

兩組患者年齡、手術時間、留置尿管時間的比較見表１。對照組拔管后有４２％發生自主排尿困難，其中有１１例接受誘導措施后自主排尿，另外１０例誘導措施無效需再次導尿，再次導尿率為２０％；觀察組拔管后２０％發生自主排尿困難，其中３例誘導措施無效需再次導尿，再次導尿率為６％。觀察組拔尿管后排尿困難發生率和導尿率低于對照組（Ｐ＜０．０５）。發生尿路刺激征觀察組為輕度２３例，中度２１例，重度６例；對照組為輕度１８例，中度２４例，重度８例。對照組和觀察組間尿管拔除后尿路刺激征發生率差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。

３討論

食道癌根治術患者術中創傷大、操作時間長，故此患者常常需行留置導尿術，但是在術后拔除尿管后患者容易出現自主排尿困難，其主要原因有：（１）排尿環境的改變和患者不適應在病床上排尿；（２）手術切口疼痛等使患者交感神經高度緊張，不利于膀胱逼尿肌的收縮和尿道擴約肌的舒張；（３）旋轉及拔除尿管過程中刺激尿道粘膜導致尿路刺激征，使患者產生畏懼感；（４）體質虛弱影響排尿，為減少本研究干擾因素所有操作均在相對隱私的環境中進行，術前床上排尿訓練次數比較無顯著差異，兩組患者病情、年齡、手術時間比較差異也無統計學意義，不管是留置尿管或拔除尿管均為有經驗的護師完成。本觀察結果顯示，在拔除尿管前讓膀胱充盈，有利于降低拔除尿管后自主排尿困難發生率和再次導尿發生率。韓淑貞等報道在拔尿管前通過導尿管向膀胱內灌注溫熱的１∶５０００呋喃西林溶液可以降低拔尿管后自主排尿發生率［２］。有人主張向導尿管內注射紅汞制劑以刺激膀胱收縮有利于排尿。我們的研究顯示先夾閉尿管一段時間待患者膀胱中度充盈且患者產生尿意再拔出尿管，拔管后患者自主排尿發生率和再次導尿發生率均明顯低于尿管開放狀態下直接拔管方法。其原因之一是：排尿是一種生理反射，產生尿意是啟動這一反射的關鍵因素。拔除尿管前夾閉尿管，膀胱產生一定程度充盈，使患者感到較強的尿意，此時拔管后患者容易自己排尿。而拔除尿管后首次自己排尿順利的患者很少再次發生排尿困難。這是由于觀察患者在拔除尿管時，膀胱即達到一定的充盈度，并且已有尿意隨著拔除尿管、膀胱逼尿肌收縮，膀胱內擴約肌松弛，尿液順利排除［２］。原因之二：膀胱逼尿肌是排尿反射弧中最重要的效應器，它的收縮是排尿的動力來源，導尿使膀胱逼尿肌較長時間處于舒張狀態，拔除尿管后其收縮功能難以在短時間內恢復，拔除尿管前關閉尿管一段時間，隨著膀胱不斷充盈，膀胱的逼尿肌得到一定程度的訓練，其收縮功能不斷恢復，有利于拔除尿管的患者自行排尿。本方法與向膀胱內灌注溫熱的１∶５０００呋喃西林溶液、紅汞制劑一樣，其目的均為使膀胱充盈，產生尿意刺激膀胱逼尿肌，促進其收縮，從而排尿。但本方法是利用機體自身尿液儲積，減少了人為的外在因素，不增加護士的工作量，不增加患者的經濟負擔和痛苦，經臨床觀察有較好的效果。本研究中采用兩種不同的方法拔除尿管的患者中尿路刺激征的發生率和程度差異無統計學意義。提示尿路刺激征的發生可能是由于導尿及拔除尿管過程中機械摩擦刺激尿道黏膜所致。選擇大小適中、優質的導尿管，置管前充分潤滑，以及正確而輕柔的操作有助于降低尿路刺激征發生率和程度。術后留置尿管期間，定時開放尿管，有利于維持膀胱正常的收縮和舒張功能，而持續開放尿管，使膀胱無充盈刺激，逼尿肌松弛，當拔除尿管后，膀胱逼尿肌功能不能很快恢復，而出現拔管后尿潴留，即使能自行排尿，第一次排尿量也明顯降低［３］，而使患者膀胱功能受到一定損害。定時開放尿管訓練膀胱反射和收縮功能，預防泌尿感染和膀胱萎縮。