作者：管燕 單位：無錫市第二人民醫院

隨著現代醫學的發展，診療技術手段和水平的提升，疾病譜、死亡譜、病因譜、健康譜也相應發生改變，惡性腫瘤不再是“不治之癥”，冠心病等以往嚴重影響生活質量的疾病得到了有效的診治；社會健康教育的普及，使醫療知識的易獲性大大提高，患者不再僅僅服從于看病治病，也希望在診療過程中得到尊重，甚至參加到診療活動中。正確認識并充分發揮醫學人文對現代醫學構建具有重要的意義。２０世紀８０年代以前，醫患溝通主要涉及以倫理學、法律、社會學、管理學、政治經濟學等理論為基礎的研究。８０年代以后，研究方法出現了社會語言學轉向和人文轉向。近年來，國外醫學學術期刊中“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎的醫學研究或敘事醫學的文章顯著增多，敘事醫學將在很大程度上推動醫學人文走向臨床，為緊張的醫患關系“松綁”，最終實現從醫患之間的小溝通到公眾理解醫學的大溝通。

１國內外敘事醫學的發展

１．１國外情況

敘事醫學（ＮａｒｒａｔｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅ）是由美國哥倫比亞大學內外科醫學院的普通內科醫師和臨床醫學教授ＲｉｔａＣｈａｒｏｎ于２００１年在美國醫學協會期刊提出的新名詞，主要是用于探討文學與醫學的關系，或者更確切的說是文學敘事能力對于醫學的積極意義。２０世紀９０年代，Ｃｈａｒｏｎ發現文學與其醫學實踐存在著某種關系，文學能幫助她更好地做一名醫生。Ｃｈａｒｏｎ認為，技術日益復雜的當代醫學是冷漠的醫學，是以犧牲患者和醫生的關系為代價的醫學。醫生似乎沒有時間去思考和理解患者所要面對的痛苦；而患者則期望醫生能夠理解和見證他們的苦難，并在這個過程中與他們同在，醫生還希望能夠找到一種方法進行自我反思，坦誠地與其他醫生談論對醫療實踐的困惑，并感知死亡對人的意義等［１］。從這點出發，她認為患者和醫生都需要一種新的醫學形式，即敘事醫學。據美國醫學院協會的統計，２００９年調查的１２５所醫學院校中，有１０６所開設了人文醫學課程，５９所將某種形式的敘事醫學作為必修課。哥倫比亞大學于２０００年率先開設敘事醫學課程，２００９年開始招收敘事醫學方向的理學碩士。敘事醫學研究者需要具有醫學和文學雙學位。北美大部分高校已將敘事醫學納入醫學院的核心課程。南加州大學醫學院則與人類學家合作，開辟了敘事與疾病：治療的文化建構研究領域。敘事醫學為時下西方醫學教育的新興觀念，現已得到ＮｅｗＥｎｇｌａｎｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＪｏｕｒｎａｌｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａ－ｔｉｏｎ，Ｌａｎｃｅｔ，ＴｈｅＢｒｉｔｉｓｈＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ等主要醫學刊物及各大英美醫學院校日漸重視［２］。匈牙利精神分析師創立了巴林特小組，它是歐美醫學教育和職業培訓的必修課程，小組由８名～１２名醫生組成，討論關于醫患關系的難題，在小組成員間進行反饋和啟發，醫生有機會逐步消除自己在處理醫患關系中的盲點，并形成新的視角，更好的了解患病之“人”。２０１１年５月２０日，小組在北京協和醫院開展了活動，通過這項活動讓醫生有一個發現自己的過程，讓醫生發現自己在醫患溝通方法和發現對患者的做法中哪些是有用的，哪些是溝通不滿意的。阿瑟•克萊曼２４年前在哈佛讀書時，曾申請休學一年，通過這一年的經歷他出版了《疾痛的故事———苦難、治愈與人的境況》一書，他通過自身的感受，敘述了一個是醫生的、一個是病人的世界；一個是被觀察、記錄的，一個是被體驗、敘述的世界；一個是尋找病因與病理指標的客觀世界，一個是訴說心理與社會性痛苦經歷的主觀世界。克萊曼在結尾中無限感慨地說：戰爭太重要了，不能由將軍們單獨來運籌；政治太重要了，不能只由政客來閉門操控；疾痛與醫療太重要了，不能僅僅訴之于醫護人員一隅，也不能只有客觀性探索一條路徑。因此，患者的敘述，疾痛的故事，敘事的醫學都應該得到足夠重視。唯有多元、兼容的姿態，才會有可愛的醫學。

１．２國內情況

２００３年，南京醫科大學編寫了《醫患溝通學》，首次把醫患溝通作為一門新學科加以探索，從政治經濟、人性、倫理、法律、醫學、心理、人際等全方位進行綜合理論與實踐總結；同年，將《醫患溝通學》列入該校醫學生必修課程。部分三級醫院在北京醫藥衛生文化協會會長史炳忠和北京市衛生局宣傳處處長張建樞的帶領下，召開了《敘事醫學》研究小組第一次會議，張建樞強調，“敘事醫學”走進中國醫學生課堂，對于加強醫務人員的職業素養，提升溝通能力和技巧，緩解緊張的醫患關系，有著里程碑的意義。國外醫學實踐表明，在醫患溝通互動中，敘事無處不在，然而敘事在中國各大醫學院校的課程表里幾乎看不到，我國醫學教育管理者和醫學生還沒有意識到敘事以及敘事理論應用于醫患溝通研究的重要性［３－４］。據統計，每年醫患糾紛增長率達２２．９％，這意味著醫務人員的工作量越大，為患者服務越多，矛盾也就越多。如何重建醫患互信，學界給出了不同對策，如增加政府的投入，廢除以藥補醫，簽訂各項知情同意書、協議書，加強醫德建設，開展第三方調解等。但事實證明，這些策略均因存在致命缺陷而實際作用有限。正確認識并發揮敘事醫學的作用，對于構建和諧醫患關系，重建醫患信任具有重要意義。

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敘事的拉丁語的本意是指行為和具有連續性的體驗。比較清晰的一種表述是：“敘事是為了告訴某人發生什么事”的一系列口頭的、符號的或行為的序列。臨床醫學的敘事有助于患者與醫學專業人員面對面的交流，思考患者的生命在時間中的意義，指導醫生在生命面前采取恰當的行動。患者在選擇和訴說其生命故事的時候，會維持故事主要的信息，符合故事的主題，但往往會遺漏一些，為了找出這些遺漏的片段，醫生要幫助患者發展出雙重故事。例如，有患者在敘事中談到“他們的問題故事”，而醫生引導他說出另一段他自己不曾察覺的部分，進而幫助他自行找出問題的解決之道。

２．１通過敘事建立“心與心”的交流

敘事醫學就是用敘事能力來實踐的醫學，在醫生和患者處于“敘事治療”時，他們所面對的不是一種可以置身事外的“工具”或“技術”，而是患者的生命故事，反映的是患者的生命態度、生命要求和生命抉擇。在這里生命的積極態度是很重要的。同樣的事情不同的解讀，會釋放出不同方向的力量。這樣的敘事為生物學解釋恢復了人文關懷。敘事就是講故事，故事就像流淌的小河，源源不斷，讓醫生與患者建立了“心與心”的交流。