作者：杜武勛 朱明丹 袁宏偉 馮利民 朱林平 劉巖 周瑩 魏聰聰 張少強 單位：天津中醫藥大學第二附屬醫院 天津中醫藥大學

“病證結合”模式論治思想萌芽于《黃帝內經》，為東漢張仲景所繼承，并開創了病、證、癥三位一體的病證結合論治模式。宋、金、元、明、清時期，辨證論治得以迅速發展，并成為疾病診治的核心，形成了以辨證論治為核心的病證結合論治模式。近代西醫東漸，既沖擊了中醫傳統辨病論治的地位，也啟發了中醫辨病思維，匯通各派醫家由此而創造性地探索出衷中參西的病證結合論治模式。本文就臨床中病證結合模式的類型、特點、發展問題作以探討，以期構建中醫臨床病證結合模式新體系，并引起中醫學術界的進一步討論。中醫學基礎理論和臨床研究，必須對中醫學術的整體發展產生指導作用;必須對中醫臨床實踐產生指導作用，并以提高臨床療效為目的。中醫學只有持續創新才能獲得持續發展，必須依據新的事實和研究成果提煉升華，體現與時俱進的理論品格。

1不同臨床疾病病證結合診治模式的類型、特點

我們于2002年提出了［1］，臨床實踐目前已經基本形成了一種病證結合診斷疾病的思維模式，總結這種模式可以有三種:一是在中醫病名診斷的基礎上再進行中醫證的診斷;二是在西醫病名診斷下的中醫辨病加上辨證的模式;三是西醫病名診斷與中醫辨證結合的診病模式，第三種就是按西醫疾病的發展規律進行證的診斷，吸收并結合現代研究成果的模式。中醫病名診斷與中醫辨證相結合的模式，這是目前中醫院校中醫內科學采用的診病模式，也是中醫院校學生必須掌握的一種診病模式，也即是常說的中醫疾病的病證結合模式。這種模式對中醫學的繼承起到了重要的作用。但是醫學發展到今天，作為一個臨床工作者，企圖脫離現代醫學，無視現代醫學疾病概念的存在，單純依據這種模式診療疾病往往難以適應臨床實踐的需求，對患者不進行現代醫學的疾病診斷似乎是不可能的，也是不允許的。因此，此種診病模式脫離臨床實際難以滿足臨床要求，隨著時間的推移也漸露弊端。現代醫學病名診斷，中醫辨病和辨證的診病模式，此診病模式是西醫診斷，然后按主要癥狀不同進行中醫病名診斷和辨證，此模式是目前中醫醫院臨床工作者普遍采用的一種診病模式。這一診病模式吸收了現代醫學診斷疾病的知識，顯然是符合時發表展的。但是同樣后面又采取了前一模式，又陷入了前一疾病診斷模式的不足之處。在西醫病名的限制下按主癥不同又診斷中醫不同的病，按中醫的病進行辨證治療，仍然沒有將病的本質動態表現出來，成為西醫診病，中醫辨證各行其是，沒有相互滲透與交融，而是兩種體系的拼湊。這種診病模式也是大多數人理解的西醫病名，中醫辨證的診病模式。現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式，雖然一些中醫工作者從理論上和心理上難以接受這一診病模式，認為這樣有損于中醫的地位，好像中醫是現代醫學的附屬物，不愿意這樣搞，企圖脫離或無視現代醫學疾病先進科學的知識，搞所謂的純中醫，但是事實的發展是不以人的意志為轉移的，不管人們愿意不愿意，實際上目前出版的許多臨床專著及臨床研究、實驗研究以及醫療工作中也都采用了這一診病模式。疾病和證候結合的診療模式已經成為中醫學和中西醫結合醫學臨床實踐的主要模式，但是在中醫藥大學的教學中并未被采納和應用，形成臨床與理論教學的背離。

2構建現代醫學疾病診斷中醫辨證的病證結合診治模式的必要性

現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式，它既遵循了國際現代醫學統一的規則，又繼承保持了中醫傳統的診療特色。任何輕視辨病或輕視辨證、側重辨病或側重辨證的傾向，都是割裂了完整的疾病診療體系，它將制約中醫診療的能力，制約中醫的發展，導致中醫臨床醫學的退化。對疾病進行中醫證候分類是中西醫結合優勢互補的重要理論表現形式，是發揚中醫學、創新醫學的重要手段和途徑。構建現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診治模式研究不僅具有理論意義，更具有現實的臨床應用價值。現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式，此診斷模式顯然有其優點，采用現代醫學的診斷，吸收現代醫學的診斷經驗，對疾病進行了本質上的鑒別，以現代醫學做疾病診斷，用中醫理論和中醫思維進行分析，將中醫融化于現代醫學的疾病中去，同時現代化的檢查手段也與中醫的辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，彌補中醫無證可辨的局限性;同時中醫辨證亦可以彌補現代醫學的不足，如西醫診斷無病但患者有自我不適、或西醫診斷明確的疑難病但療效不佳，或西醫診斷為“綜合征”，而按照中醫辨證論治有可能獲得意想不到的療效，并提高患者的生存質量。疾病的發生發展過程清晰可見，有了疾病的鑒別診斷、預后效果估計。但是這一診病模式也存在著許多不足之處，現代醫學診斷不清的疾病，如果按這一模式進行辨證就會無所依據;現代醫學許多性質相似的疾病中醫治療是相同的，這一模式又顯得重復。

2.1時發表展的需要

隨著現代醫學和中醫學的發展，現代醫學疾病的診斷及治療標準有了科學的、統一的定論，這些標準是統一的，也應該是唯一的。當今中醫必須融入現代醫學的海洋之中，對于具體疾病的研究，國際有統一的名稱和代碼(ICD)，由世界衛生組織制定，迄今為止已十次修訂(ICD－10)，無論是中醫還是西醫，臨床醫學針對的目標是完全一樣的，解決一切危及人類健康的疾病，仍沿用中醫的病名，肯定是難以得到國際認可的，既然要融入世界醫學，其規則是統一的，臨床醫學研究首先要明確研究的是何種疾病。而目前中醫學院教材的編寫中仍在采用中醫病名，但在普通高等教育中醫藥類規劃教材《中醫內科學》［2］第二章肺病中引用了“肺癌”病名。并且許多中醫概念是參照現代醫學概念定義而成的，如“中風”，“胸痹心痛”等，胸痹心痛章節中更是參考冠心病心絞痛的特點書寫而成。

2.2目前醫療衛生發展狀況的需要

有利于改變目前中醫院“姓中”，“姓西”的爭論，有利于中醫醫院的發展。多少年來在中醫醫院建設和發展上，中醫院“姓中”和“姓西”的問題，一直在爭論。這存在一個問題:一個衛生部領導下的國家醫療機構，西醫醫院要搞西醫，中醫醫院要搞中醫。但是目前醫院的整體布局和建設、醫療法規、醫療制度等等是統一的，基本上是按照現代醫學的發展要求在管理的。許多中醫的老專家認為現代醫學的發展，中醫院采用現代醫學的手段診治疾病，帶來了中醫院不性“中”了。要知道能夠稱為一所醫院，醫院基本功能的建設與完善是必備的。如果醫院連一般的急癥處理能力都不具備、不具備一般的診治疾病、防病治病的醫療功能，嚴格地說就不能稱其為醫院。這樣的醫院是很難有發展前景的，同時許多病人的疾病也無法診斷明確，也不可能有病人到這所醫院看病。因此，在醫院一般功能建設上中醫醫院不但不能排斥西醫的診斷技術和方法，而且還要大力發展，特別一些先進的醫療設備，使醫院發展成為能夠滿足疾病診斷和治療需求的醫院。目前全國許多中醫醫院與西醫醫院都存在很大差距。因此構建現代醫學疾病診斷，中醫辨證的病證結合診病模式，有利于改變目前中醫院“姓中”，“姓西”的爭論，有利于中醫醫院的發展。