作者：李紅麗 單位：河南中醫學院

我國農村衛生服務一體化的理論研究和實踐探索已歷時近20年,但目前農民看病貴、看病難的問題并未得到根本改善,鄉村衛生機構的低效率也未有大改變。2010年3月21日,國家衛生部下發了《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》,再次提出對鄉鎮衛生院和村衛生室實行一體化管理,合理規劃和配置鄉村衛生資源,提高鄉村衛生機構的服務能力,更好地滿足廣大農村居民的醫療衛生需求。

一、農村衛生服務一體化的典型形式

1.鄉村衛生服務一體化

鄉村衛生服務一體化是指鄉鎮衛生院與村衛生室合為一體,村衛生室的經營權或所有權納入鄉鎮衛生院的管理范圍,由鄉鎮衛生院對村衛生室的規劃布局、人員、業務、財務、行政和藥品購銷等實行全面管理。自上世紀90年代以來,全國各地紛紛開展了鄉村衛生服務一體化的實踐,圍繞著人、財、物三方面,相繼推出了“三制、五統一”,“三制、四有、五統一”等形式和村辦、村村聯辦、院村聯辦、院辦等模式,取得了一定成績,但也存在一些問題。

2.縣鄉村衛生服務一體化

一些地區曾構建以縣醫院為龍頭,各鄉鎮衛生院為成員的醫療集團。比如,山東寧陽縣的醫療集團是全民所有制事業單位,行使縣衛生局不能承擔的工作和職能,醫療集團實行分級醫療、雙向轉診、總體規劃、資金統籌、資源共享、按需建設。村衛生所承擔預防保健、農民健康檢查任務;鄉鎮衛生院提供農村社區衛生服務、合作醫療和一般常見病的診治;縣級醫院主要圍繞急危重癥和疑難病癥的診療進行技術創新。縣鄉村一體化的形成,使患者小病在社區、大病去醫院,最大限度地滿足農民群眾醫療保健需求[1]。

二、農村衛生服務一體化的局限性

各地多種形式的農村衛生服務一體化促進了農村各級衛生組織的共同發展,增強了基層衛生服務機構的活力,一定程度上規范了農村基層衛生機構人、財、物的管理,但也存在一些亟待解決的問題。

1.鄉鎮衛生院與村衛生室的業務關系沒有根本改變

現有的鄉村衛生服務一體化實際上是維護鄉鎮衛生院利益的一種管理體制,主要著眼于改變鄉鎮衛生院的運行困境,只是對原鄉鎮衛生院和村衛生室的醫療技術人員進行整合,沒有真正建立起鄉鎮衛生院對村衛生室醫療技術水平差異的基礎和保障體系,沒能真正改變鄉鎮衛生院與村衛生室的醫療技術替代關系。因此,鄉鎮衛生院醫療服務量和收入的增加,不是由于鄉鎮衛生院自身技術優勢帶來的,而是由于一體化管理的強制性所致,沒有形成鑒于技術水平的差異,患者主動選擇鄉鎮衛生院的就醫模式。一旦村衛生室與鄉鎮衛生院發生利益沖突,就會再次引發村衛生室截留病人的問題,鄉鎮衛生院的樞紐地位也將再次受到沖擊。

2.鄉鎮衛生院和村衛生室的低效率并存

一體化管理的實質,是通過行政手段強制割出村衛生室的經濟利益來養活效率不佳的鄉鎮衛生院,雖然短期內緩解了鄉鎮衛生院生存問題,但沒有觸及影響鄉鎮衛生院生存的根本原因[2]。因此,如果將村衛生室都納入鄉鎮衛生院管理,那么一方面將抹殺村衛生室市場化運行帶來的效率,影響村醫的工作積極性;另一方面將助長鄉鎮衛生院人浮于事、工作效率不高的風氣。雖然一體化在一定程度上改善了鄉鎮衛生院的經濟狀況,但很難改變鄉鎮衛生院內部管理上的問題,以及管理人員能力、水平局限性問題,致使一體化下的鄉鎮衛生院未能真正擺脫低效率運行的困境。

3.村醫收入降低,引發誘導需求

鄉村衛生服務一體化管理的實施過程,是鄉村兩級衛生組織業務關系和利益調整的過程,而管理體制和運行機制的改變,必然會對各經濟主體產生某些積極或消極的影響。實施一體化管理后,村醫從事衛生服務的各項收入會有所下降。村醫要想獲得之前的收入水平,就必然要利用自身的信息優勢誘導患者,增加患者的經濟負擔;同時村醫也會將更多的精力投入到醫療服務中,減少公共衛生服務,影響“重醫輕防”問題的解決。

三、農村衛生服務一體化的新形式

針對鄉村衛生服務一體化管理存在的問題,借鑒國有企業分類管理的經驗,依據衛生服務產品的公共性差異,建議將鄉鎮衛生院一分為二,成立鄉醫療服務中心和鄉公共衛生服務中心。鄉醫療服務中心的主要職能是提供醫療和康復等二位一體的衛生服務,而鄉公共衛生服務中心的主要職能是提供預防、保健、健康教育和計劃生育等四位一體的衛生服務。對公共性弱的醫療與康復服務,構建鄉醫療服務中心與縣級醫院的一體化,即鄉醫療服務中心上行一體化管理;對公共性強的預防、保健、健康教育、計劃生育服務,構建鄉公共衛生服務中心與村衛生室的一體化,即鄉公共衛生服務中心下行一體化管理(見附圖)。

1.縣鄉醫療服務一體化

縣鄉醫療服務一體化管理實現了縣級醫院的技術、人才、設備等直接與鄉級衛生機構的融合,使鄉醫療服務中心成為縣級醫療機構的延伸,成為縣醫院與村衛生室過渡的橋梁。同時,鄉醫療服務中心與村衛生室之間雖然不實行醫療、康復服務的一體化管理,但仍保持業務指導關系。這樣,一方面有利于發揮鄉醫療服務中心的技術優勢,降低行政運行成本;另一方面維持了村醫的原有行醫模式,保證了村醫的收入水平不降低,調動了村醫的積極性,使農村三級衛生服務體系更好地提供農村常見病、多發病、一般疑難病診療和急診搶救等醫療服務,既保證了村衛生室的運行效率,又提升了鄉衛生機構的技術水平,理順農民就醫渠道。

2.鄉村公共衛生服務一體化

鄉公共衛生服務中心與政府出資建設的標準村衛生室實行一體化管理,鄉公共衛生服務中心從業務、資金、藥品、器械、行政等方面,對標準村衛生室的公共衛生服務進行一體化管理。標準村衛生室以公共衛生服務為主,提供傳染病、地方病和寄生蟲病防治,健康教育和衛生監督,以及婦女病防治、孕產婦及嬰幼兒保健管理和計劃生育指導工作,但也可適當開展醫療和康復服務。而其它村衛生室則以提供醫療、康復服務為主,采取市場化運行,只在有重大公共疫情時才協助標準村衛生室提供一定的公共衛生服務。鄉公共衛生服務中心除了確保農村基層防保資金的下撥、使用與評價外,還要保證農村公共衛生信息渠道的暢通,使農村衛生服務網底的公共衛生職能得到真正落實,提高農村居民的預防保健質量。