作者：祝遠(yuǎn)恩 魏敏 趙滿意 祝美娟 汪翠存

在改革開放不斷深入的今天，由于貧富差距水平拉大、藥品價(jià)格上漲、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升、東西部發(fā)展不均衡、農(nóng)村交通措施不完善等眾多因素的影響，導(dǎo)致了農(nóng)民看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧等一系列問題的出現(xiàn)。為了解決這一問題，我國(guó)政府于2002年提出了一項(xiàng)惠及廣大農(nóng)民群眾的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新農(nóng)合制度從2003年開始試點(diǎn)，到2008年，參合農(nóng)民超過8億，已基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民全面覆蓋，成為世界上覆蓋人口最多的一項(xiàng)基本醫(yī)療的保障制度。2011年，全國(guó)加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)為8．32億人，參合率超過97%。在新農(nóng)合迅速發(fā)展的過程中不可避免地出現(xiàn)了一系列問題，諸如制度不完善、農(nóng)村醫(yī)療水平有限、資金管理困難、保障體系不健全、政府監(jiān)督力度弱等。因此探討有效的發(fā)展途徑，建立和完善發(fā)展機(jī)制，成為當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的一項(xiàng)緊要任務(wù)。

1農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)事業(yè)發(fā)展、建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容。我國(guó)政府于2002年10月提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是指“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”［1］。2003年新農(nóng)合醫(yī)療試點(diǎn)開始啟動(dòng)，到2005年6月為止，新農(nóng)合醫(yī)療試點(diǎn)在全國(guó)共有641個(gè)縣(市、區(qū))，覆蓋范圍達(dá)2．25億農(nóng)民，參合率為72．6%(1．63億/2．25億)，同時(shí)全國(guó)補(bǔ)償人次達(dá)1．19億，補(bǔ)償率為73．01%，共支出補(bǔ)償金50．38億元。2006年8月，衛(wèi)生部等部委又制定了《農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》并正式實(shí)施，這項(xiàng)投資216．8億元的規(guī)劃是新中國(guó)成立以來覆蓋范圍最廣、投資力度最大的一項(xiàng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)規(guī)劃，有力支持了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。2008年全國(guó)普遍試行，至2009年底，全國(guó)2003個(gè)縣(縣級(jí)市)共設(shè)有縣級(jí)醫(yī)院9238所、縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)1987所、縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心2243所、縣級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督所1821所。全國(guó)3．42萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設(shè)3．8萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，床位93．3萬張。全國(guó)59．9萬個(gè)行政村共設(shè)63．3萬個(gè)村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室覆蓋率達(dá)90．4%。總的看來，實(shí)現(xiàn)了一村一衛(wèi)生所、一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一個(gè)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善的情況［2］。截至2011年，全國(guó)參合人數(shù)為8．32億人，參合率超過97%，全年受益13．15億人次。2012年各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升到每人每年240元。自新農(nóng)合制度推行以來，確實(shí)為大部分農(nóng)民解決了不少實(shí)際問題，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在農(nóng)村很多地區(qū)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生改革，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高農(nóng)村健康質(zhì)量，完善公共服務(wù)等方面做了大量工作。但仍存在一些問題與不足，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與全面建設(shè)小康社會(huì)的要求，與廣大人民群眾多層次多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求還有一定差距。

2目前存在的主要問題與不足

總體來看，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了一定成績(jī)，有效地改變了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧、小病不治、大病硬抗”的狀況，受到了農(nóng)民群眾的歡迎。但受經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差、籌資機(jī)制不健全、管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后、農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏，特別是業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)偏少等因素的制約，在發(fā)展過程中仍存在一些缺陷與不足，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1政府投入不足隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，盡管我國(guó)的衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)在逐年增加，但與同等收入國(guó)家相比差距較大。按照IMF的統(tǒng)計(jì)，2007年人均GDP為3000～6000美元的國(guó)家的社會(huì)保障(包括醫(yī)療衛(wèi)生和住房)支出占政府總支出的比重平均為41.4%，而2007年我國(guó)此比重只有25.1%，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生上的財(cái)政投入占GDP的比重與同等收入國(guó)家相比，低了55%。另外，衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比一直是呈下降趨勢(shì)的，1997年農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的44．59%，到2000年降為42．79%，到2004年占34．93%，2008年僅占22．57%［3］。政府衛(wèi)生投入雖然每年都在增加，但是用于農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的比例卻在下降，加上縣鄉(xiāng)財(cái)政相對(duì)比較困難，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入極其有限。這就導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生缺乏發(fā)展的支持動(dòng)力。沒有資金就很難建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，沒場(chǎng)地、沒設(shè)備就無法提供更好的服務(wù)，也很難留住技術(shù)人才，這樣從一定程度上限制了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，農(nóng)民“看病貴”的問題不得解決。

2.2制度不健全、保障機(jī)制不完善隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，13億城鄉(xiāng)居民參保的全國(guó)醫(yī)保體系初步形成，但有效的醫(yī)療保障制度尚有待形成。目前仍存在對(duì)重大疾病的應(yīng)急和保障機(jī)制不完善，防保機(jī)構(gòu)面對(duì)重大疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力薄弱，基本藥物制度不健全，監(jiān)管體制不順，衛(wèi)生資源配置不合理，不均等化嚴(yán)重，以及醫(yī)院亂收費(fèi)、收小費(fèi)、吃回扣、私自接診等管理混亂的現(xiàn)象。就基本醫(yī)療的不均等化現(xiàn)象來說，不同人群的制度安排差別較大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的模式，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合實(shí)行的是家庭賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的模式，而農(nóng)民工大病保險(xiǎn)只建統(tǒng)籌基金不設(shè)個(gè)人賬戶，嚴(yán)重影響了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程。

2.3鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平低下從農(nóng)村醫(yī)生的來源看，有的是原來的赤腳醫(yī)生，后來通過培訓(xùn)進(jìn)修取得了鄉(xiāng)村行醫(yī)資格，有的是衛(wèi)生學(xué)校或者醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后在農(nóng)村行醫(yī)。從村醫(yī)培訓(xùn)的渠道看，比例最大的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級(jí)部門的培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生的文化素質(zhì)偏低，醫(yī)療技術(shù)也比較差，他們大多沒有職稱，只能治療一些小病和常見病，并且還經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)種混用，難以滿足廣大農(nóng)民更為廣泛的醫(yī)療需求，成為制約農(nóng)村醫(yī)衛(wèi)工作發(fā)展的瓶頸。加上鄉(xiāng)村醫(yī)生收入過低，生活待遇差，工作量大，條件又艱苦，導(dǎo)致原本就少有的技術(shù)較好并有職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生也大都去了大城市的私立醫(yī)院。近年來，專業(yè)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生也不愿留在農(nóng)村開診所，最終導(dǎo)致了鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)水平長(zhǎng)期得不到提高，群眾對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療水平不滿意，不利于解決農(nóng)民“看病難”的問題。

2.4衛(wèi)生資源配置不合理、農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施薄弱當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不合理，80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市和大醫(yī)院，也就是說只有20%的醫(yī)療衛(wèi)生資源用來服務(wù)于占我國(guó)人口65%的廣大農(nóng)民。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足、條件差、設(shè)備少，政府投入有限，加之鄉(xiāng)村醫(yī)院收入微薄，這就很難更新農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施。據(jù)《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，每1000人口衛(wèi)生技術(shù)人數(shù)城市為7.62人，農(nóng)村只有3.04人;醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位總數(shù)醫(yī)院為3387437張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有1192242張。由此可見，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)比例嚴(yán)重失調(diào)。農(nóng)民患病在農(nóng)村難以得到有效治療，要到外地、到大醫(yī)院就診，不僅看病困難，也增加了農(nóng)民的就醫(yī)成本［4］，拉大了貧富差距。另外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生救護(hù)車的配備，重大疾病的應(yīng)急、轉(zhuǎn)診能力等都有待加強(qiáng)。