作者：馬玉琴 董剛 熊林平 滕海英 趙曉君

1老年人口主要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求狀況

1.1健康狀況顯然，老年人口的健康水平低于其他人群，且隨著年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)進(jìn)一步下降的趨勢(shì)。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，老年人兩周患病率為43.2%，而全人群為18.9%；老年人慢性病患病率為43.8%，而全人群為20.0%[2]。從病種上看，老年人口慢性病患病病種前五位為高血壓、腦血管、糖尿病、慢性阻塞性肺病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，對(duì)自我健康評(píng)價(jià)五項(xiàng)指標(biāo)關(guān)聯(lián)較大。自60歲起，年齡每增加10歲，自我評(píng)價(jià)的健康問題呈現(xiàn)急速上升的趨勢(shì)，其中行動(dòng)、自我照顧、日常行動(dòng)問題成倍增加，而疼痛/不適比例以7.0%速度遞增，焦慮/抑郁比例以4.0%速度遞增（表1），提示隨著年齡階段的變化，對(duì)老年人健康問題的關(guān)注重點(diǎn)應(yīng)由軀體的疼痛轉(zhuǎn)向同時(shí)伴隨對(duì)行為能力的照顧。

1.2社會(huì)支持狀況有14.2%的老年人存在不同程度的行走困難而不能獨(dú)自出門；29.0%的老年人聽力存在障礙，需提高聲音后才能聽楚；而30.0%的老年人存在中度以上的視力困難。上述失能狀況將嚴(yán)重影響老年人的日常生活和交流，使得他人的照顧成為老年人健康服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。目前，我國老年人口的收入主要來自于自己或配偶（55.9%）和子孫（39.3%），經(jīng)濟(jì)上的不完全獨(dú)立和失能狀況的存在大大限制了其社會(huì)交往。然而，生活節(jié)奏、工作壓力等的變化使老年人與子女及親戚朋友交往頻率大大下降，以家庭子女為主要社會(huì)支持難以實(shí)現(xiàn)，城市老年人每周或每天與子女見面比例為85.5%，農(nóng)村則為71.7%，明顯低于城市，與城鎮(zhèn)化發(fā)展及青壯年農(nóng)民進(jìn)城打工比例快速上升的社會(huì)狀況匹配。而與鄰居交往則成為目前老年人的主要社會(huì)交往方式，其中每周有交往的比例達(dá)76.1%，但80歲以上高齡老人的交往頻率明顯下降，為64.4%[1]。

1.3衛(wèi)生服務(wù)利用狀況由于體質(zhì)、疾病嚴(yán)重程度、空閑時(shí)間、對(duì)健康的關(guān)注等因素的影響，老年人兩周就診率普遍高于其他人群，即對(duì)門診的利用率較高。而從住院情況來看，2008年老年人應(yīng)住院未住院的比例較2003年大幅度下降，而與其他人群基本持平，提示保障制度覆蓋、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)院資源可及性等傳統(tǒng)的影響我國人群住院服務(wù)利用情況的因素已有一定改善，特別對(duì)老年人而言，改善明顯。同時(shí)，隨著年齡段的上升，住院服務(wù)利用率逐步提升，特別是80歲以上的高齡老人住院服務(wù)利用狀況明顯好轉(zhuǎn)[1]（表2）。

2基于老年人口需求的醫(yī)療保障狀況

2.1醫(yī)療保障覆蓋面及籌資狀況我國三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，為改善和提高老年人醫(yī)療服務(wù)可及性提供了支撐，也為后續(xù)進(jìn)一步針對(duì)性建設(shè)老年人醫(yī)療服務(wù)體系奠定了良好的基礎(chǔ)。但與其他社會(huì)保障制度和老齡化程度相當(dāng)?shù)陌l(fā)達(dá)國家相比較，老年特征性的醫(yī)療保障制度仍然缺乏。如我國社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，一方面建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，拓展社會(huì)保險(xiǎn)渠道，通過免稅機(jī)制提升保險(xiǎn)可持續(xù)性；另一方面，對(duì)不同年齡階段老年人提升不同的優(yōu)惠政策，如按月補(bǔ)助、免費(fèi)使用相關(guān)社會(huì)資源、政府生活扶助等[3-4]。發(fā)達(dá)國家，如日本，建立了高齡醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由政府等對(duì)高齡老人提供免費(fèi)服務(wù)[5]。而在“未富先老”背景下，三大醫(yī)療保險(xiǎn)的建立對(duì)財(cái)政已提出較大挑戰(zhàn)，因而保險(xiǎn)制度對(duì)老年人尚未有特殊優(yōu)待，僅部分城市對(duì)貧困家庭60歲以上老年人在費(fèi)用交納上有優(yōu)惠，少數(shù)城市對(duì)老年人計(jì)入個(gè)人賬戶費(fèi)用有所區(qū)分，在醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支付上，多數(shù)僅在門急診共負(fù)段上有10%的優(yōu)惠，而門診大病及住院費(fèi)用與其他人群無差異。

2.2醫(yī)療保障內(nèi)容及水平各地基本醫(yī)療險(xiǎn)制度的補(bǔ)償模式不盡相同，但均建立了門診大病補(bǔ)償機(jī)制，并將高血壓（Ⅲ期）、糖尿病合并并發(fā)癥、冠心病等老年人高發(fā)且對(duì)影響較大的疾病納入大病范疇，對(duì)提高老年人保障起到較好的作用[2-4]。但針對(duì)老年人需求較大的日常護(hù)理、行動(dòng)照顧等，并未明確列入醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范疇。在費(fèi)用支付方面，未建立類似美國的獨(dú)立老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而是均統(tǒng)一按照各地報(bào)銷上限及分?jǐn)偙壤蓚€(gè)人支付相應(yīng)費(fèi)用，并未考慮到老年人經(jīng)濟(jì)上的不完全獨(dú)立性，給予特別的關(guān)注。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為例，許多老年人在青壯年時(shí)期面臨“低工資，高福利”政策，期望退休后享受公費(fèi)醫(yī)療保障，因而未為退休后可能面臨的高醫(yī)療需求積累相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)（個(gè)人賬戶資金）[5]。而目前他們卻面臨與其他人群相同的支付比例和費(fèi)用上限，從費(fèi)用總量上來看，很明顯老年人的次均醫(yī)療費(fèi)用總額要高于其他人群，費(fèi)用負(fù)擔(dān)必然大于其他人群。

2.3社會(huì)支持系統(tǒng)建設(shè)人口紅利消失導(dǎo)致可資助比的下降和撫養(yǎng)比的上升使勞動(dòng)力成本明顯加大，需要社會(huì)為老年人保障提供更多的資源。但從現(xiàn)實(shí)來看，家庭養(yǎng)老仍然是老年人社會(huì)支持體系建設(shè)的主導(dǎo)思想，子女仍然是老年人經(jīng)濟(jì)、健康照料和精神交流的主要支撐[4-5]。雖然家庭結(jié)構(gòu)趨向小型化，空巢家庭數(shù)量不斷增加，但老年人社會(huì)支持體系并未相應(yīng)變化，缺乏足夠的家庭交流之下，鄰居交往成為一種有效替代，但也反映了老年人限于體力、精力、經(jīng)濟(jì)等限制，擴(kuò)大社區(qū)以外的社會(huì)交往途徑可行性不強(qiáng)。但目前，除主要以居民健身器材的建設(shè)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展一些公共衛(wèi)生服務(wù)外，社會(huì)資源并未針對(duì)性地對(duì)社區(qū)范圍老年人健康服務(wù)，特別是行動(dòng)照顧、基礎(chǔ)護(hù)理、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等給予有力支持，專業(yè)化的社會(huì)支持系統(tǒng)建設(shè)滯后，與同樣老齡化的發(fā)達(dá)國家差距明顯。

3老年人口醫(yī)療保障發(fā)展趨勢(shì)

3.1針對(duì)性擴(kuò)大提升醫(yī)療保障內(nèi)容及水平WHO提出“健康老齡化”，即不僅要延長(zhǎng)生物學(xué)年齡，還應(yīng)該延長(zhǎng)心理與社會(huì)年齡，在生命延長(zhǎng)的同時(shí)，具有較高的生命質(zhì)量[5]。因此，結(jié)合老年人需求特點(diǎn)及各國實(shí)際，為其提供針對(duì)性服務(wù)成為各國特別是老齡化國家衛(wèi)生改革的核心內(nèi)容。對(duì)我國而言，醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋只是確保老年人獲得適當(dāng)合理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，作為發(fā)展中國家，要針對(duì)性地建立老年人醫(yī)療保障體系仍然任重而道遠(yuǎn)。一是擴(kuò)展老年人醫(yī)療保障內(nèi)容。老年人隨著年齡的增加呈現(xiàn)他人照顧需求增加、活動(dòng)范圍減少、疾病嚴(yán)重程度加重的特點(diǎn)，因而要逐步將行動(dòng)照顧、家庭護(hù)理、疼痛治療、心理疏導(dǎo)、疾病治療與康復(fù)納入保障范圍內(nèi)。一方面，使老年人在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕的狀況下能夠獲得足夠的專業(yè)化服務(wù)，另一方面，引導(dǎo)相關(guān)的資金和人力資源流入，促進(jìn)專業(yè)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立。二是提升老年人醫(yī)療保障水平，包括籌資機(jī)制建立健全、支付合理化。可以借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)的做法，建立青壯年時(shí)期就開始為老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行儲(chǔ)蓄的機(jī)制。同時(shí)，在支付機(jī)制方面，除提高納入老年人個(gè)人賬戶資金數(shù)額外，按年齡階段將老年人在門診、住院支付比例，起付費(fèi)用及費(fèi)用上限等方面給予相應(yīng)的照顧。