作者：徐特玲      單位：浙江麗水青田縣基層醫療衛生會計核算中心

一、基層醫療衛生機構資金管理現狀和問題

1、財政投入模式的探討。新醫改政策下,我國將建立政府主導的多元化衛生投入機制,逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重。目前,基層醫療機構的收入主要是基本醫療服務收入和公共衛生服務收入,公共衛生服務主要通過政府籌資提供,補助收入根據服務人口、單位綜合服務成本及核定的公共衛生服務任務的數量、質量核定。基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用,政府對經常性支出進行補助,按人員、業務經費分項定額核定,即:人員經費按定員定額的方式核定,核定工資水平與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接,業務經費根據核定的基本醫療服務和基本公共衛生服務任務的數量、質量和成本定額(剔除人力成本)等綜合核定,政府舉辦的基層醫療衛生機構基本建設和設備購置等發展建設支出,由政府根據基層醫療衛生機構發展建設規劃統籌安排。可見,政府投入占基層醫療機構收入的比重大幅提高,穩健的財政投入對促進基層醫療機構的健康發展有著重要的作用。而現階段,財政投入仍然不足,在一個區域內,有限的財政資金以何種模式在各醫療機構之間進行分配？是關系到基層醫療機構積極性和生存的大問題。服務人口分布不均,基層醫療機構技術人員不足是普遍現象,如果公共衛生補助按服務人口數撥付,在同樣完成任務的情況下,服務人口數少的地方會不足,人口集中的地方留有結余,職工收入會不均衡,打擊職工極積性。將公共衛生經費和經常性補助捆綁,如果以保證各醫療機構不出現虧損為前提進行分配,則會形成大鍋飯,打擊醫療機構積極性;如果按人員編制分配,目前各基層醫療單位技術人員不足,隨著公共衛生服務的深入開展,基層醫療機構技術人員既要顧業務又要做公共衛生服務,顧此失彼,單位爭著要人,會造成人員成本不合理上升,同時,這種方式又很難體現醫療服務質量。另外,在編制人員不足的情況下,醫療機構普遍使用編外人員,編外人員的成本即使財政有補助,也只是少部分,要留住人,自然又擠占編內人員收入,打擊在編人員積極性,特別是偏遠山區,更是留不住技術人員。

2、預算編制工作粗糙,基本流于形式。醫改前,基層醫療機構核算是以收抵支,收益為正,基本上沒編預算,新醫改后,基層醫療衛生機構實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制,基層醫療衛生機構所有收支要全部納入預算。現階段,一方面,由于財政投入不足以及財政資金在醫療機構之間分配模式尚存探討,給預算的編制帶來難度;其次,醫療機構從負責人到一線職工、財務人員還沒有足夠強的預算意識;第三,基層醫療機構財務人員素質不高,人員不夠,很多地方的報帳員都是醫生兼職的,使得財務核算口徑理解不一,數據采集不準確。基于以上原因,預算工作比較粗糙,在實際工作中起不到指導作用,出現預算資金和醫療機構實際消耗不同步的問題,預算基本流于形式。

3、成本核算觀念簿弱。基層醫療機構資金管理的核心內容是收入的提高、成本和費用的管理和控制,科學的成本核算體系,能使醫療機構合理地利用現有資源,降低消耗,獲得良好的社會效益和經濟效益。目前,許多基層醫療機構的領導只重視醫院的收入,不重視成本耗費和成本核算,缺乏科學的成本核算體系,內部激勵機制和約束機制也不健全,使醫療機構工作人員的成本效益觀念比較淡薄。特別是在財政資金投入模式還沒合理化,預算工作未到位的情況下,許多基層醫療機構的領導更是沒有控制成本的觀念,比如,招待費、差旅費、在院職工個人應負擔的房租和水電費等費用,由于預算沒細化,很難讓基層醫療機構做到有效的節制,年終為了平衡收支結余,反而可能出現成本費用沒有有效控制的單位得到的補償多,有些醫療機構即使想去控制,看到沒控制的兄弟單位一樣得到補償,也就疏于控制了,因此,如果這些現象不能及時消除,會造成醫療機構鋪張浪費,極有可能形成大鍋飯的局面。

4、資產管理比較亂。基層醫療機構資金管理工作的另一項重要內容是資產管理,同時也是醫院管理中比較薄弱的環節。首先,流動資產的管理,其中,應收款和庫存物資的管理是難點,基層醫療機構的應收款主要是陳年舊帳,病人欠款,單位欠款,沒有及時催收。庫存物資主要是藥品和材料,是醫療機構業務正常運轉的主要資源,涉及量多面廣,一直以來,基層醫療機構庫存物資的采購、庫存管理、帳款核對都比較亂,新醫改形勢下,西藥實行基藥管理,有些地區的西藥采購實行定向由幾家醫藥公司供應,從采購渠道上進行了規范,但是材料還沒有進行規范,依然由醫療機構職能科室自行采購。庫存管理上,一方面,基層醫療機構人員少,月末或季末盤點工作量大,數據準確度不高,另一方面,每年庫存物資報廢也較多,因此,如何減輕醫技人員工作量,減少庫存物資損耗,提高庫存物資管理質量是目前需要解決的問題。帳款核對上,由于基層醫療機構財務人員素質較低,帳款沒有及時核對,造成對帳繁瑣,帳目難清。其次,固定資產的管理,翻開各基層醫療機構的報表,固定資產金額總是比較漂亮,而事實上,很多固定資產躺在那是廢物一堆,甚至有些單位連實物也找不著,整理出來要報廢的,也沒及時清理,造成事實上的帳實不符。

二、加強基層醫療衛生機構資金管理的對策

1、當前基本醫療和公共衛生服務的補助,政府應審時度勢,探索建立適應基層醫療機構需求的補償方式,發揮政府投入對資源配置合理的導向作用。幾點建議:一、有條件的地區,可以實行收支兩條線,同時,對偏遠山區,應適當提高補助力度。二、不能實行收支兩條線的地區,以預算為指導,將總財政補助分解成各醫療機構的總預算,各醫療機構建立健全科學合理的績效考評體系,對醫療衛生機構及其提供的醫療衛生服務進行量化考評,并將考核結果與政府投入相結合,獎優罰劣,不斷提高資金使用效率。

2、細化預算編制工作,推行全面預算管理。預算是基層醫療機構編制的財務計劃,是財務管理的起點,是實施資金集中管理的有效保證,也是對執行財務活動進行約束的依據。《基層醫療機構財務管理制度》的通知第七條規定,基層醫療衛生機構預算由收入預算和支出預算組成。收支應全部納入預算管理。基層醫療衛生機構的管理層要轉變觀念和重視預算,根據醫院的相關職責、工作任務和發展計劃編制年度收支預算,對醫院各項財務活動進行統籌安排,特別是費用支出,區域內各醫療機構要有一個統一標準,各醫療機構要充分結合醫院實際,參照歷年情況,做好預算,并嚴格執行預算,進行全面預算管理,將預算作用于醫院的一切醫療活動領域,總預算統領各個部門預算,充分發揮預算管理的作用,發揮預算在實際工作中應有的約束作用,改變醫院預算流于形式的現狀。