進(jìn)入21世紀(jì)以來，世界各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成了熱點(diǎn)問題，我國(guó)也同樣到了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)刻。如何建立一個(gè)更為科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，全面合理地滿足人民的健康需求，使醫(yī)療衛(wèi)生體制更符合公平、可及和高效原則，醫(yī)療支出費(fèi)用又在政府、社會(huì)、個(gè)人的可承受范圍之內(nèi)，這就需要我們正確認(rèn)識(shí)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，借此校正我們的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐。一個(gè)世紀(jì)以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立和發(fā)展深受經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)、社會(huì)學(xué)、公共政策學(xué)等學(xué)科的理論影響，其中起主導(dǎo)作用的是經(jīng)濟(jì)學(xué)理論。在眾多經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)和自由經(jīng)濟(jì)學(xué)三種理論對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立產(chǎn)生的影響最大。

1920年，英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家庇古出版了《福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書，被認(rèn)為是福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論產(chǎn)生的標(biāo)志。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論提出了社會(huì)保障理論的三點(diǎn)基本價(jià)值取向，即公正性、普遍性和福利性，對(duì)各國(guó)社會(huì)保障制度的建立與發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。到1942年，英國(guó)倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長(zhǎng)貝弗里奇教授發(fā)表了題為《社會(huì)保障及有關(guān)的服務(wù)》的報(bào)告，報(bào)告提出了社會(huì)保障的三個(gè)核心原則，即普遍性原則、政府統(tǒng)一管理原則和全面保障原則（或公民需要原則），為現(xiàn)代社會(huì)保障理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。福利主義、福利國(guó)家，伴隨著醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保障體制的建立和發(fā)展已經(jīng)在人類社會(huì)發(fā)展中產(chǎn)生了一致的認(rèn)同感，今后，福利主義思想還將對(duì)世界各國(guó)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體制建設(shè)繼續(xù)發(fā)揮影響作用。1936年，英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家凱恩斯發(fā)表了《就業(yè)、利息和貨幣通論》一文，標(biāo)志著凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的誕生。凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)理論以需求管理為基礎(chǔ)建立了社會(huì)保障理論，塑造了西方國(guó)家經(jīng)濟(jì)的基本體制，強(qiáng)調(diào)政府對(duì)市場(chǎng)的有效干預(yù)，提出了把“均衡器”這樣一種價(jià)值觀念輸入包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障體系，即社會(huì)保障是國(guó)家干預(yù)經(jīng)濟(jì)的重要手段，也是調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的“均衡器”或“穩(wěn)定器”，它的意義是將市場(chǎng)自由原則與社會(huì)公平原則結(jié)合在一起。

自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)理論在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中根深蒂固。按照新自由主義觀點(diǎn)，不僅企業(yè)要“私有化”、“市場(chǎng)化”，福利和社會(huì)保障包括醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障也應(yīng)“市場(chǎng)化”、“商業(yè)化”，個(gè)人所得福利的多少依據(jù)它的支付能力大小而定。這必然導(dǎo)致不同社會(huì)階層之間社會(huì)保障待遇差距的擴(kuò)大，加劇社會(huì)的不平等。新自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家卻認(rèn)為，這樣可以刺激工人的勞動(dòng)積極性和企業(yè)家投資的熱情，因此他們強(qiáng)烈批評(píng)“福利國(guó)家”制度所主張的“公平”。發(fā)達(dá)國(guó)家選擇自己的醫(yī)療衛(wèi)生體制，因國(guó)情不同其價(jià)值取向也是不同的。綜觀全世界191個(gè)主權(quán)國(guó)家，沒有哪兩個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制是完全一致的，體制的建立與發(fā)展取決于一國(guó)國(guó)民的核心價(jià)值觀。各國(guó)醫(yī)療保障體制雖然是復(fù)雜的、多層次的，但必定有一種體制可以作為基本的或主體的體制存在，它可以覆蓋社會(huì)大多數(shù)人群。盡管各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制不同，但可以用一些經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)，比如對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入產(chǎn)出比、健康績(jī)效、公平效率可及、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意程度等。世界各國(guó)學(xué)者在開展醫(yī)療衛(wèi)生體制比較研究中，根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)劃分和歸類出不同模式。有的將經(jīng)合組織國(guó)家分為三種類型：國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式（以英國(guó)為代表）、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以德國(guó)為代表）和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以美國(guó)為代表）。有的按保險(xiǎn)責(zé)任來劃分，分為自費(fèi)模式、自愿保險(xiǎn)、強(qiáng)制保險(xiǎn)和政府公共服務(wù)模式等。總體上看，發(fā)達(dá)國(guó)家由于經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)，多趨向于政府規(guī)劃干預(yù)，整體安排；發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制中市場(chǎng)化程度較高，那是由于政府能力有限，無法全包。全球醫(yī)療衛(wèi)生體制改革大趨勢(shì)是由政府規(guī)劃干預(yù)和市場(chǎng)化兩極向中間發(fā)展，公平和效率兼顧，如德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的演進(jìn)及現(xiàn)狀

就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系而言，按照提供主體和提供模式的不同，主要有以英國(guó)為代表的福利國(guó)家型、以日本為代表的社會(huì)參與型、以美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)型三種模式。

1.英國(guó)全民福利型醫(yī)療體制模式。英國(guó)長(zhǎng)期以來推行“從搖籃到墳?zāi)?rdquo;的福利國(guó)家政策，其醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心有兩點(diǎn)，一是以社區(qū)醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)體系；二是醫(yī)療作為社會(huì)福利由政府提供給國(guó)民，實(shí)行以公平為基礎(chǔ)的全民免費(fèi)醫(yī)療。整個(gè)體系以英國(guó)衛(wèi)生部為主導(dǎo)，醫(yī)療設(shè)施絕大多數(shù)為公立，由英國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心和養(yǎng)老院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，為國(guó)民提供日常的醫(yī)療服務(wù)。這種大包大攬式的制度曾讓財(cái)力雄厚的英國(guó)政府難堪重負(fù)，對(duì)福利國(guó)家模式的質(zhì)疑聲浪漸高。上世紀(jì)80年代，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐步導(dǎo)入市場(chǎng)機(jī)制，推行“管”、“辦”分離的政策。英國(guó)政府通過招標(biāo)方式，逐步將各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)移交給專門的醫(yī)院管理公司和基金組織，然后由政府出錢購(gòu)買服務(wù)，通過各醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用和壓縮管理成本的目的。經(jīng)過近十年的運(yùn)作，改革后的醫(yī)療衛(wèi)生體制效應(yīng)正在逐漸發(fā)揮出來。英國(guó)模式在我國(guó)香港地區(qū)運(yùn)用得比較好。香港的醫(yī)院主要是政府的，不以盈利為目的。人員的工資和運(yùn)營(yíng)費(fèi)用都由政府支付，所有收入均上繳香港政府，對(duì)醫(yī)院管理的職責(zé)由政府委派的醫(yī)院管理局來?yè)?dān)任。

2.日本的社會(huì)化醫(yī)療服務(wù)模式。這是一種醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化、醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家化的醫(yī)療服務(wù)模式，有兩個(gè)主要特點(diǎn)：一是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和醫(yī)生從業(yè)的模式以民間為主，但由行業(yè)組織進(jìn)行管理，保證醫(yī)生和醫(yī)院的合格和規(guī)范；二是政府將醫(yī)療服務(wù)作為確保項(xiàng)目提供給全體公民，醫(yī)療費(fèi)用大部分由政府負(fù)擔(dān)。日本在上世紀(jì)60年代就建立了覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，每個(gè)年滿20歲的國(guó)民都要納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來。日本醫(yī)療體系發(fā)達(dá)，覆蓋面廣。醫(yī)院或診所經(jīng)保險(xiǎn)組織審核，符合資格者即可提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。日本醫(yī)療價(jià)格監(jiān)管也比較完善，費(fèi)用主要就是診費(fèi)和藥費(fèi)。醫(yī)院診療的每個(gè)行為和用藥的價(jià)格都由國(guó)家確定，政府還經(jīng)常根據(jù)物價(jià)因素等對(duì)診療項(xiàng)目及藥品價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。就日本模式而言，國(guó)家在維護(hù)國(guó)民健康方面，無論是財(cái)政支持還是制度監(jiān)管，均盡了應(yīng)盡之責(zé)。但由于日本人口老齡化嚴(yán)重和出生率下降，使得投保人數(shù)減少而用保人數(shù)日益增多，醫(yī)保基金入不敷出。

3.美國(guó)的市場(chǎng)化醫(yī)療體制模式。其特點(diǎn)：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以私立為主，醫(yī)療消費(fèi)以個(gè)人為主，醫(yī)生以家庭醫(yī)生為主，保險(xiǎn)則以私人保險(xiǎn)為主；二是政府提供部分醫(yī)療保障資金，主要是確保老年、病殘、窮困或失業(yè)人口就醫(yī)。市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)減少了國(guó)家的包袱，國(guó)家在此過程中充分體現(xiàn)了其作為公權(quán)力的管理和服務(wù)的職責(zé)。政府一方面以設(shè)立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式為社會(huì)弱勢(shì)群體提供醫(yī)療保障，另一方面以立法和管理的形式規(guī)范高度市場(chǎng)化的醫(yī)療體系。美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)模式是一種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主的、按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)的、以盈利為目的的制度。參保自由、靈活多樣，適合參保方的多層次需求。優(yōu)點(diǎn)是受保人會(huì)獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)。但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民投保，因此其公平性難以保證，有賴于政府的大力干預(yù)。過于商業(yè)化的運(yùn)作模式也容易造成總醫(yī)療費(fèi)用的失控———美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生投入占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的14%，為全世界最高，但仍有3000萬人得不到有效的醫(yī)療保障。美國(guó)醫(yī)療體制的特征：一是辦醫(yī)主體多元化，同時(shí)政府嚴(yán)格把關(guān)；二是實(shí)行“管辦分離”，全美國(guó)所有的醫(yī)院，包括政府興辦的醫(yī)院都是如此。醫(yī)院興辦者全權(quán)委托專業(yè)的各類醫(yī)院管理公司對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面的經(jīng)營(yíng)和管理，醫(yī)院管理公司需要在市場(chǎng)中運(yùn)作，醫(yī)療保險(xiǎn)的保金并不向政府交納也不由政府支配，而是直接由保險(xiǎn)公司運(yùn)作。這樣就免除了政府職責(zé)的擴(kuò)大，無需設(shè)立專門的政府管理機(jī)構(gòu)，從而減少了不必要的管理成本。對(duì)美國(guó)模式來說，它依靠市場(chǎng)化的經(jīng)營(yíng)模式和管理模式，既擺脫了福利國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)過重的困境，又保障了相對(duì)的社會(huì)公平。公權(quán)力不干預(yù)經(jīng)濟(jì)方面的市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)，但它通過法律規(guī)章對(duì)醫(yī)療體制加以規(guī)范和監(jiān)管，同時(shí)使社會(huì)弱勢(shì)群體不至于在高度市場(chǎng)化中失去保護(hù)。但美國(guó)的醫(yī)療體制對(duì)政府協(xié)調(diào)管理的要求較高，一旦政府職能缺位，會(huì)極大地?fù)p害社會(huì)公平，也會(huì)使醫(yī)療資源配置喪失效率。美國(guó)綜合式的社會(huì)保障制度集中了英國(guó)和日本兩國(guó)醫(yī)療制度的優(yōu)點(diǎn)，比之德國(guó)更好地體現(xiàn)了效率原則，比之新加坡更好地體現(xiàn)了社會(huì)互濟(jì)的精神，但人口老齡化也同樣困擾著美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。