２００３年，肆虐大半個(gè)世界的“非典”疫情、時(shí)有報(bào)道的禽流感等嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的新發(fā)傳染病，促使人們對(duì)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)之間的裂痕給予了更多的關(guān)注［１－２］；人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病人數(shù)的增加，主要公共衛(wèi)生問(wèn)題的轉(zhuǎn)變等都對(duì)醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生提出了新的挑戰(zhàn)。面對(duì)這些缺陷存在的原因和機(jī)制性問(wèn)題，亟待加快構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)防關(guān)系及其配套措施。本研究對(duì)中部某省縣市兩級(jí)公立醫(yī)院與疾病控制機(jī)構(gòu)醫(yī)防關(guān)系進(jìn)行了研究，以期為應(yīng)對(duì)新的挑戰(zhàn)提供參考。

１研究對(duì)象與方法

１．１研究對(duì)象

將某省１１個(gè)市按南、北、中及不同經(jīng)濟(jì)條件分為三層，每層抽取１個(gè)市，對(duì)隨機(jī)抽取的市級(jí)及該市所有的縣級(jí)人民醫(yī)院、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。與此同時(shí)，對(duì)醫(yī)院、疾控機(jī)構(gòu)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等１１人進(jìn)行了深度訪談。

１．２研究方法

用ＳＰＳＳ１３．０軟件對(duì)人力、疾病的監(jiān)測(cè)與預(yù)警、慢性病防治、醫(yī)防認(rèn)知等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

２結(jié)果

２．１人員情況

被調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，從事預(yù)防保健工作的人員以大（中）專(zhuān)學(xué)歷為主，占６０．４４％，其中預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)人員僅有１２人，占１３．１９％。疾控機(jī)構(gòu)中從事傳染病防治工作的人員中，具有中專(zhuān)以上學(xué)歷的占９１．０９％，其中預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的人員４８人，僅占４７．５２％。可見(jiàn)，從專(zhuān)業(yè)角度來(lái)講，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是疾控機(jī)構(gòu)都存在人員數(shù)量不足、學(xué)歷偏低的問(wèn)題。

２．２醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防保健工作經(jīng)費(fèi)保障情況

在調(diào)查的３１個(gè)機(jī)構(gòu)中，預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)能得到保障的僅有２個(gè)，有一定缺口的有１０個(gè)，得不到保障的有１９個(gè)，占調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的６１．２９％。

２．３傳染病疫情監(jiān)測(cè)與預(yù)警情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，２００３年以來(lái)，各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)對(duì)傳染病疫情的監(jiān)測(cè)與預(yù)警在觀念和認(rèn)識(shí)上有了很大提高，被調(diào)查的機(jī)構(gòu)中都設(shè)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，都建立了傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件定期分析制度，但在如何做好預(yù)警工作方面還缺乏一定的手段，兩個(gè)系統(tǒng)之間沒(méi)有建立起信息共享機(jī)制，疾控機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告與防治的檢查與督導(dǎo)工作還沒(méi)有在所有疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)展，檢查督導(dǎo)的頻次也相對(duì)較低。

２．４慢性病預(yù)防控制與健康教育情況

中部地區(qū)的腫瘤、死因漏報(bào)調(diào)查的情況偏好（９０．９％），南部和北部地區(qū)偏低（分別為２１．４％和１６．７％），三個(gè)地區(qū)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），見(jiàn)表１。開(kāi)展社區(qū)健康促進(jìn)的試點(diǎn)也呈現(xiàn)同樣的情況，北部地區(qū)開(kāi)展社區(qū)健康促進(jìn)試點(diǎn)的為０，三個(gè)地區(qū)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），見(jiàn)表２。按２０１０年人均經(jīng)濟(jì)排名分三層，依次為中部、南部和北部。可見(jiàn)，經(jīng)濟(jì)較好的中部地區(qū)，在腫瘤、死因漏報(bào)調(diào)查和社區(qū)健康促進(jìn)試點(diǎn)方面做得較好一些。調(diào)查結(jié)果顯示，慢性病的重點(diǎn)放在了社區(qū)，但是醫(yī)院對(duì)于常見(jiàn)慢性病社區(qū)工作開(kāi)展情況不佳，在被調(diào)查的疾控機(jī)構(gòu)中，慢性病預(yù)防控制工作或多或少地都在做，但還未形成專(zhuān)門(mén)的隊(duì)伍，也還未制定相應(yīng)的規(guī)劃或方案，慢性病的管理基本屬于空白。

２．５醫(yī)防關(guān)系認(rèn)知情況

在被調(diào)查的人員中，８６．４９％的人認(rèn)為醫(yī)防關(guān)系存在分離。關(guān)于分離的原因，５９．６７％的人認(rèn)為是由于傳統(tǒng)的重醫(yī)輕防，５８．０６％的人認(rèn)為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期的獨(dú)立發(fā)展有關(guān)，３５．８％的人認(rèn)為與政府協(xié)調(diào)管理和職能不清有關(guān)，１２．９％的人認(rèn)為與醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)化有關(guān)。在深度訪談中，院長(zhǎng)一致認(rèn)為，疾控機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)力不足，兩者缺乏有效的交流和協(xié)作機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)院除了常規(guī)的傳染病的報(bào)告外，其他的疾病控制工作不知道如何去做，疾控機(jī)構(gòu)缺乏這方面的規(guī)范。疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人一致認(rèn)為，疾控與監(jiān)督分離后，處于有職無(wú)權(quán)的狀態(tài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合度降低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象，疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通是每周例會(huì)制，院級(jí)分管領(lǐng)導(dǎo)不參加，工作落實(shí)不到位，例會(huì)制形同虛設(shè)。當(dāng)前政府責(zé)任的缺失，公共衛(wèi)生投入不足，缺乏兩者合作的資金和環(huán)境，這些都是影響醫(yī)防關(guān)系的主要原因。

３討論

３．１疾病控制體系對(duì)醫(yī)防關(guān)系的影響長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)多頭管理，資源不能整合，一些需要合作的項(xiàng)目無(wú)法開(kāi)展，同時(shí)不能共同了解疾病的發(fā)展形勢(shì)，嚴(yán)重影響了信息及時(shí)有效的傳遞。疾控機(jī)構(gòu)與監(jiān)督機(jī)構(gòu)的分離，疾控屬于有職無(wú)權(quán)的狀態(tài)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只具有指導(dǎo)作用。一般而言，疾病預(yù)防控制中心（ＣｅｎｔｅｒｆｏｒＤｉｓｅａｓｅＣｏｎ－ｔｒｏｌａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＤＣ）的人員先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)采取技術(shù)措施，但是遇到需要采取強(qiáng)制措施或?qū)ο蟛环墓芾恚绕湓诰o急狀態(tài)時(shí)，直接影響應(yīng)急能力的發(fā)揮。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心行政和業(yè)務(wù)相統(tǒng)一，體現(xiàn)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，增強(qiáng)了疾病控制機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者、組織者、業(yè)務(wù)指導(dǎo)者的作用，擴(kuò)大了疾病控制中心的影響，加強(qiáng)了聯(lián)邦、州、地方三級(jí)機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系［３］。具有可借鑒之處。

３．２利益沖突現(xiàn)實(shí)對(duì)醫(yī)防關(guān)系的影響

涉及醫(yī)防關(guān)系的主要利益集團(tuán)有政府、醫(yī)院、疾控機(jī)構(gòu)三方。主要的沖突表現(xiàn)是：（１）政府對(duì)公共衛(wèi)生投入不足與公立醫(yī)療、疾控機(jī)構(gòu)公益性的沖突。２００３年以后，政府對(duì)疾控機(jī)構(gòu)財(cái)政投入大幅度增加，但仍然存在缺口，距離疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)全額投入的標(biāo)準(zhǔn)還有相當(dāng)大的距離，縣級(jí)機(jī)構(gòu)財(cái)政投入尤其緩慢。有償服務(wù)依舊是維持機(jī)構(gòu)生計(jì)的主要手段。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)注重有償服務(wù)的現(xiàn)象沒(méi)有得到根本性改變［４］。近幾年的醫(yī)療體制改革重視“看病難，看病貴”的問(wèn)題，卻忽略了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生的改革。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，尤其是縣級(jí)醫(yī)院既靠治療患者取得業(yè)務(wù)收入，又要從事疾病預(yù)防控制工作，治與防的矛盾得不到調(diào)和，領(lǐng)導(dǎo)層重視程度不夠，疾病控制工作幾乎是一片空白。（２）醫(yī)院內(nèi)部臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)給專(zhuān)家?guī)?lái)的利益和預(yù)防醫(yī)學(xué)的公益性的沖突。根源是名譽(yù)和經(jīng)濟(jì)利益的問(wèn)題，臨床醫(yī)生總希望把自己的專(zhuān)業(yè)做大做強(qiáng)，既可以給自己帶來(lái)知名度，又可以帶來(lái)豐富的物質(zhì)回報(bào)，而預(yù)防醫(yī)學(xué)是公益性的，短期看不到任何回報(bào)。（３）醫(yī)療和疾控機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)防關(guān)系觀點(diǎn)不統(tǒng)一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)防分離的觀點(diǎn)更加傾向于指導(dǎo)者的水平和有一個(gè)好的溝通機(jī)制。疾控機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)傾向于自己的職能。可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為疾控沒(méi)有指導(dǎo)能力，所以在一些時(shí)候不理會(huì)疾控人員的意見(jiàn)，而疾控人員認(rèn)為自己應(yīng)有權(quán)利命令醫(yī)療機(jī)構(gòu)聽(tīng)取自己的意見(jiàn)。３．３醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)化對(duì)醫(yī)防關(guān)系的影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防保和感染管理人員大部分來(lái)源于護(hù)理人員和臨床人員。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育一直承襲蘇聯(lián)的教育模式，注重單一的專(zhuān)科教育，臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能狹隘，缺乏整體思維及群體觀，缺乏疾病預(yù)防觀念和知識(shí)［５］，加上基層預(yù)防繼續(xù)教育的缺乏，導(dǎo)致預(yù)防專(zhuān)業(yè)知識(shí)的嚴(yán)重缺乏。疾控機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生人員受我國(guó)過(guò)去的公共衛(wèi)生教育體系的束縛，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，只會(huì)防不會(huì)治［６］。