研究［１－２］顯示，胎兒泌尿生殖系統異常發生率約為０．１％～１．０％，產前超聲檢查（ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＵＳ）能發現１４％～４０％。ＵＳ為評估胎兒情況的首要影像學檢查方法［３］，但ＵＳ存在視野小、軟組織對比度低、母體脂肪層厚時圖像衰減明顯、羊水過少時圖像質量低等缺點［３］。ＭＲＩ能彌補ＵＳ的不足，為胎兒超聲檢查有力的補充［４］，尤其適用于羊水過少時［５］。ＭＲＩ檢查診斷胎兒泌尿系統異常具有獨特的價值，但國內外文獻報道較少，樣本量較小。Ｍｅｔａ分析可增加樣本量，減少隨機誤差，增大檢驗效能，綜合評價ＭＲＩ診斷胎兒泌尿系統異常的價值。

１資料與方法

１．１文獻納入與排除

納入標準：①超聲檢查懷疑胎兒泌尿系統異常者為研究對象；②研究目的為ＭＲＩ對胎兒泌尿系統異常的診斷價值或ＭＲＩ對超聲診斷胎兒泌尿系統異常的補充診斷價值；③樣本量＞８；④患者均有ＭＲＩ檢查及金標準對照；⑤金標準為引產后尸體行ＭＲＩ、ＵＳ檢查和（或）尸體解剖結果，出生后行ＭＲＩ、ＵＳ檢查和（或）手術結果；⑥可直接或間接獲得診斷的原始數據，如真陽性值（ｔｒｕｅｐｏｓｉｔｉｖｅ，ＴＰ）、假陽性值（ｆａｌｓｅｐｏｓｉｔｉｖｅ，ＦＰ）、真陰性值（ｔｒｕｅｎｅｇａｔｉｖｅ，ＴＮ）和假陰性值（ｆａｌｓｅｎｅｇａｔｉｖｅ，ＦＮ）。排除標準：①樣本量≤８；②數據不完全，無法獲得ＴＮ、ＦＮ、ＴＰ及ＦＰ；③未經金標準對照；④綜述、述評、文摘、社論及病例報道等文獻材料；⑤質量低的文章，即采用ＱＵＡＤＡＳ－２（ｑｕａｌｉｔｙａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｓｔｕｄｉｅｓ）評分標準，１１項中有兩項以上為“否”或“不清楚”者。

１．２文獻檢索與篩選

英文數據庫包括Ｐｕｂｍｅｄ和Ｅｌｓｅｖｉｅｒ－ＳＤＯＬ（ＳｃｉｅｎｃｅＤｉｒｅｃｔＯｎＬｉｎｅ）；中文數據庫包括中國知網（ＣＮＫＩ）檢索平臺、維普期刊數據庫、萬方數據庫及中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間為１９９１年１月—２０１４年１１月。中文檢索詞為“胎兒”、“腎臟”或“泌尿系統異常”、“磁共振成像”；英文檢索詞為“ｆｅｔａｌ／ｆｅｔｕｓ”、“ｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔａｎｏｍａｌｉｅｓ”、“ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ／ＭＲＩ”。

１．３資料提取

由２名研究人員分別對數據進行提取，遇到分歧通過協商決定。獨立提取文獻特征，包括作者，國別，發表時間，研究類型等。診斷試驗的參數包括ＴＰ、ＦＰ、ＴＮ和ＦＮ。

１．４文獻質量評價

采用ＱＵＡＤＡＳ－２評分標準對納入文獻進行偏倚風險評價。評價條目依次為研究對象代表性、金標準合理性、試驗的間隔時間、部分證實偏倚、不同證實偏倚、嵌入偏倚、金標準盲法評估、診斷試驗盲法評估、臨床信息、不確定結果、失訪情況。對每項研究逐條按“是（低度偏倚或適用性好）”、“否（高度偏倚或適用性差）”、“不清楚（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）”進行評價。

１．５數據處理

１．５．１閾值效應判斷及異質性檢驗

采用Ｍｅｔａ－ｄｉｓｃ１．４統計學軟件。閾值效應：通過納入研究的敏感度與特異度之間的Ｓｐｅａｒｍａｎ相關系數來確定閾值效應［６］，Ｐ＜０．０５為閾值效應存在，此時則不合并效應量（特異度、敏感度、陽性似然比及陰性似然比等指標），采用匯總受試者工作特征（ｓｕｍｍａｒｙｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔ－ｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ，ＳＲＯＣ）曲線來評估綜合診斷的準確性。非閾值效應：通過診斷比值比（ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｏｄｄｓｒａｔｉｏ，ＤＯＲ）的Ｃｏｃｈｒａｎ－Ｑ值來檢驗非閾值效應。若拒絕同質性假設則用隨機效應模型；反之則采用固定效應模型。異質性檢驗：用于檢驗多個相同研究的統計量間的異質性，Ｉ２＝［Ｑ－（ｋ－１）］／Ｑ×１００％，Ｑ為異質性檢驗的χ２值，ｋ為納入Ｍｅｔａ分析的研究個數（自由度＋１）［６］，Ｉ２＜２５％異質性較小，２５％≤Ｉ２＜５０％中等，Ｉ２≥５０％異質性明顯［６］，需采用隨機效應模型進行分析。

１．５．２Ｍｅｔａ分析

按照相應的效應模型，合并敏感度和特異度及各自９５％可信區間（ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒ－ｖａｌ，ＣＩ）；匯總陽性似然比（ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｉｋｅｌｉｈｏｏｄｒａｔｉｏ，ＰＬＲ）、匯總陰性似然比（ｎｅｇａｔｉｖｅｌｉｋｅｌｉｈｏｏｄｒａｔｉｏ，ＮＬＲ）及各自９５％ＣＩ。

１．５．３繪制ＳＲＯＣ曲線

選用適當的數據模型繪制匯總ＳＲＯＣ曲線，曲線越接近左上角說明診斷的準確性越高，計算曲線下面積（ａｒｅａｓｕｎｄｅｒｃｕｒｖｅ，ＡＵＣ）［６］，理論上０．５≤ＡＵＣ≤１，值越大說明診斷價值越高。１．５．４敏感性分析逐一剔除質量較差的文獻后，Ｍｅｔａ分析評估統計效應量之間有無統計學意義。若無，則納入研究結果穩健性較好。

２結果

２．１文獻選擇與質量評價

初步檢索文獻１３４９篇，中文２７篇，英文１３３２篇，經納入及排除標準再次檢索，最終納入文獻９篇，中文３篇，英文６篇，見表１。納入研究的偏倚風險評價見表２，總體偏倚風險較低，納入文獻質量普遍較高。

２．２閾值效應判斷

Ｓｐｅａｒｍａｎ相關系數為０．２３５，Ｐ＝０．５４３，匯總ＤＯＲ＝４７．８７，Ｃｏｃｈｒａｎ－Ｑ＝５．４８，自由度＝８，Ｐ＝０．７０４８（圖１）。納入研究無閾值效應及非閾值效應引起的異質性，采用固定效應模型統計合并效應量。

２．３Ｍｅｔａ分析

ＰＬＲ異質性結果為Ｉ２＝７５．５％，Ｐ＝０．０００１（圖１），采用隨機效應模型合并ＰＬＲ；特異度、敏感度及ＮＬＲ異質性均無統計學意義（Ｐ＞０．０５，圖１），故采用固定效應模型合并特異度、敏感度及ＮＬＲ。匯總加權特異度、敏感度及各自９５％ＣＩ分別為０．９６（９５％ＣＩ０．９３～０．９８）及０．７５（９５％ＣＩ０．５７～０．８８）；匯總ＰＬＲ、ＮＬＲ及各自９５％ＣＩ分別為２．９８（９５％ＣＩ１．０５～８．４５）及０．０７（９５％ＣＩ０．０４～０．１３）。

２．４ＳＲＯＣ曲線

以真陽性率為縱坐標，假陽性率為橫坐標繪制ＳＲＯＣ曲線（圖２）。目視法可見ＲＯＣ曲線位于坐標軸左上角，ＡＵＣ＝０．９６，Ｑ＝０．９１。

２．５敏感性分析

對納入文獻逐一排除后，Ｍｅｔａ分析顯示統計效應量無統計學意義（Ｐ＞０．０５），納入研究結果較穩健。

３討論

快速掃描序列可在對孕婦不使用鎮靜劑的條件下，最大限度地降低中、晚期妊娠胎兒的運動偽影［４］。本研究顯示，ＭＲＩ作為ＵＳ補充檢查手段診斷胎兒泌尿系統異常的匯總敏感度和特異度分別為０．９６（９５％ＣＩ０．９３～０．９８）和０．７５（９５％ＣＩ０．５７～０．８８），提示漏診率及誤診率分別為４％和１５％，說明ＭＲＩ對識別胎兒泌尿系統異常的漏診率低，但誤診率稍高。匯總ＰＬＲ、ＮＬＲ分別為２．９８（９５％ＣＩ１．０５～８．４５）、０．０７（９５％ＣＩ０．０４～０．１３），說明ＭＲＩ為陰性，其患病的概率為７％，具有較好的排除能力。ＳＲＯＣ曲線的ＡＵＣ為０．９６，提示ＭＲＩ對于診斷ＵＳ懷疑胎兒泌尿系統異常的準確率非常高。ＳＲＯＣ圖中的Ｑ值代表Ｍｅｔａ分析對所有研究對象測量指標的判別能力，Ｑ＝０．９１，表示ＭＲＩ對該類胎兒的最大聯合敏感度和特異度為０．９１。本研究納入的文獻數據的穩定性較好，但仍有以下不足：研究對象的年齡、地域、人種構成不一；研究只納入了中文和英文文獻，可能存在一定的語言偏倚及發表偏倚；納入文獻研究類型包括回顧性研究和前瞻性研究，前瞻性研究中采用盲法者只有２篇；納入研究和樣本量均較少；診斷醫生因知識水平、臨床經驗不同，主觀上會有偏差；各研究單位所選用的設備、成像技術及掃描參數不完全一致。綜上所述，ＭＲＩ作為超聲的補充檢查手段在胎兒泌尿系統異常診斷中具有較高的敏感度及特異度，不僅可以更好地觀察胎兒泌尿系異常情況，且不受羊水量減少的影響。

作者：馮友珍 劉曉玲 程仲元 劉斯潤 蔡香然 單位：暨南大學附屬第一醫院醫學影像中心