1中醫學對BPH認識及治療

1．1中醫古籍對BPH的認識

良性前列腺增生在中醫學中屬于“癃閉”“淋證”的范疇?！秲冉洝凡坏状斡涗浟恕榜]”病名，并且較為詳細地提出了鑒別診斷、病因病機及治療方法?！鹅`樞•本輸》:“三焦者，……實則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補之，閉癃則瀉之。”《素問•宣明五氣篇》謂:“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄端貑?#8226;五常政大論》:“其病癃閉，邪傷腎也?！薄鹅`樞•五味》言“酸走筋，多食之，令人癃?！薄鹅`樞•口問》曰:“中氣不足，溲便為之變。”《素問•奇病論》曰:“有癃者，一日數十溲，此不足也?！薄端貑?#8226;熱病篇》曰:“癃，取之陰蹺及三毛上及血絡出血。”隋朝巢元方在《諸病源候論》中說“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！焙喢鞫笠年U述了本病腎虛邪實的基本病機。元代朱丹溪在《丹溪心法•小便不通》中將本病分為氣虛、血虛、有痰、風閉、實熱類型，并列出了相應方劑。明代張景岳對本病頗具慧眼，認為“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通”是本病的病因。清代李用粹十分重視宣肺在治療本病中的應用，認為“肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主”。陳士鐸則在《辨證奇聞》中記載了“命門火衰而膀胱之水閉矣”的病機。中國傳統醫學認為“正氣存內，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”。年過半百，腎中精氣日漸虧虛，腎之陰陽不足，氣化無權，推動無力，而致氣機郁滯，久之瘀血、痰濁阻絡，發為此證。因此，此證以腎虛為本，痰濁、瘀血為標，腎虛血瘀為其基本病機特點。

1．2中醫學對BPH的常見證治分型及方藥

常見的BPH證型主要有6型:

(1)腎陽虧虛證。臨床變現為排尿無力，小便頻數，夜間尤甚，伴見面色晄白，神疲乏力，精神萎靡，畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉微。法當溫陽化氣，方選濟生腎氣丸或金匱腎氣丸加減。

(2)陰虛火旺證。表現為小便頻數而少，淋漓不暢，時發時止，伴有頭暈耳鳴，口干便結，舌紅少苔，脈細數。法當滋陰降火，通竅利尿，二海地黃湯或知柏地黃丸加減。

(3)瘀濁阻塞證。表現為小便淋漓不暢，或尿細如線，甚則點滴難出，舌紫暗，舌下靜脈迂曲怒張，脈澀或細。法當行瘀利水，方選代抵擋丸或桂枝茯苓丸加減。

(4)膀胱濕熱證。表現為尿道灼熱，小便黃赤頻數，排出不暢，甚則小便不通，點滴難下，少腹脹滿，疼痛隱隱，口干不欲飲，大便干結，舌紅苔黃膩，脈數。法當清利膀胱濕熱，方選公英葫蘆茶或八正散加減。

(5)肺熱氣郁證。表現為小便不暢，少腹脹滿，寒熱咳嗽，呼吸短促或喘息，莖中作痛，舌紅苔微黃，脈象沉數。法當開上滌下，宣肺利水。方選枇杷開肺湯加減。

(6)脾氣虛弱證。臨床變現為時欲小便而不得解，或小便量少不通暢，腹部肛門墜脹不適，似欲大便，神疲乏力，舌淡胖有齒痕，脈緩無力。法當益氣健脾，老人癃閉湯或補中益氣湯加減。張亞大等對500例BPH患者進行辨證分型，發現以血瘀下焦證和腎陰虧虛證最多見。趙樹山等對中醫藥治療BPH文獻進行分析顯示，腎陽衰微(20．54%)、腎虛血瘀(11．61%)、肺熱壅盛(11．16%)、中氣下陷(10．27%)，四者為最常見證型。而張春和等對收集的540例BPH患者進行中醫證型頻數分析，結果腎陽虛證256例、瘀濁阻塞證238例、腎陰虛證173例，三者為BPH的最常見基本證型，且以復合證型、虛實夾雜證多見。雖然三者研究結果不盡相同，但可以看出血瘀下焦仍是最常見的證型。

1．3中醫治療BPH的臨床療效觀察

李秀英將60例腎陽虧虛型BPH患者隨機分為治療組與對照組，分別給予濟生腎氣丸加味湯劑和癃閉舒膠囊，療程均為30d，足療程后觀察中醫證候及國際前列腺癥狀評分(IPSS)。治療組改善中醫證候評顯效13例、有效14例、無效3例，而對照組顯效5例、有效17例、無效8例;治療組治療后IPSS為(11±5)分，而對照組為(15±6)分。這說明濟生腎氣丸湯劑治療BPH療效更為確切。郭軍等采用隨機、陽性藥平行對照的方法觀察滋陰通閉湯治療BPH的臨床效果。結果顯示，實驗組與對照組中醫癥狀、IPSS評分、最大尿流率(Qmax)及殘余尿(ＲU)差異均有統計學意義。實驗組總有效率為89．00%，遠高于對照組的73．46%，并且實驗組在改善尿線情況、小腹脹滿、1PSS評分、Qmax方面，療效均優于對照組。胥小鵬等將120例BPH患者分為治療組70例與對照組50例，分別給予補腎通關顆粒和前列康，觀察兩組患者治療前后的變化。結果表明，治療組的有效率明顯高于對照組，而且治療組在降低IPSS評分，減少ＲU，提高Qmax，縮小前列腺體積(PV)，升高E2，降低T方面具有明顯優勢。兩組有明顯統計學差異。金珊等分別用癃閉康泰膠囊和前列舒樂膠囊治療腎虛血瘀濕阻前列腺增生癥。結果顯示兩組中醫證候療效、生活質量評分、最大尿流率、前列腺體積及殘余尿量方面均明顯改善，且兩組無明顯差異(P＞0．05)，但癃閉康泰組在降低中醫證候積分及國際前列腺癥狀評分方面優于前列舒樂組(P＜0．05)，這說明癃閉康泰膠囊效果較優。許亞宏等共收集BPH患者108例，研究補腎活血方改善中醫證候評分、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、膀胱殘余尿量(ＲU)的效果。結果顯示試驗組總有效率為83．82%，對照組總有效率為69．70%，兩組總有效率差異有顯著統計學意義(P＜0．05)。兩組皆未出現不良反應，說明補腎活血方治療前列腺增生效果明顯且無不良反應。此外，蘇德易運用七蛭散，李信平運用益腎通，覃兆偉運用強陽膠囊，鄢明安用五苓散，劉一凡、李海松等運用前列欣膠囊，黃遂斌等運用溫陽前列腺湯，杜義斌運用補腎活血解毒湯都能很好地改善中醫證候評分、國際前列腺癥狀評分和最大尿流率等指標?；仡櫼陨衔墨I得出，中醫藥能夠明顯緩解BPH的主要癥狀，很好地改善中醫證候積分、前列腺癥狀評分(IPSS)、前列腺體積(PV)、最大尿流率最大尿流率(Qmax)、膀胱殘余尿量(ＲU)等指標。且有安全、不良反應少的優點。但其作用機理還需要進一步研究。

2動物實驗研究

金洪鍵研究發現，前列回康片可明顯增加前列腺增生模型大鼠尿量，并降低血清中睪酮水平，推測減少前列腺濕重及干重系數的機制可能與前列回康片有一定雌激素活性有關。平湘等給前列腺增生大鼠不同劑量的參桂前列爽膠囊，同時將16d胎齡小鼠尿生殖竇組織埋入前列腺制備前列腺增生小鼠模型，并分組給藥。結果4周后參桂前列爽膠囊大、中劑量組大鼠前列腺各葉干、濕質量及指數與模型組比較均明顯降低，且各劑量組的小鼠前列腺腺體質量及指數、小鼠前列腺腺體組織酸性磷酸酶也明顯降低。病理學示不同劑量的實驗組動物腺體增生程度與模型組對比，均有不同程度的減輕。這說明參桂前列爽膠囊抑制前列腺增生作用明顯，且其作用機制可能與降低腺體酸性磷酸酶有關。趙東等發現溫陽通絡中藥不僅可以通過明顯降低模型小鼠前列腺組織中bcl－2基因表達的面積及強度來促進促進前列腺細胞的凋亡，而且能通過明顯改善KLK2、KLK11、hepsin、AＲ、IGF－1等前列腺增生相關基因來抑制前列腺增生。賈金銘等將含癃必消膠囊藥物的兔血清加入到體外培養的人前列腺增生間質細胞中，結果顯示用藥后細胞增殖水平顯著降低，并且轉化生長因子β1(TGF－β1)、Smad7、CollagenIV、Smoothelin的表達降低，而Fibronectin的表達無明顯規律性。從而推測癃必消膠囊是通過降低β1(TGF－β1)、Smad7、CollagenIV、Smoothelin來抑制前列腺增生的。胡金輝等也發現前列腺基質細胞中的TGF－β1mＲN表達隨含前癃通膠囊藥液濃度的增高呈現下降趨勢，從而推出前癃通膠囊亦是通過降低TGF－β1來治療BPH的。張育軍等觀察不同劑量益腎活血顆粒對前列腺增生大鼠模型的影響。陽性對照組予非那雄胺，模型組予等體積的生理鹽水灌胃。28d后各治療組大鼠前列腺指數均明顯低于模型組，而半胱氨酸天冬氨酸特異蛋白酶(caspase－3)表達水平明顯高于模型組，其中大劑量組最為明顯(P＜0．01)。這說明益腎活血顆?？梢种拼笫笄傲邢僭錾赡苁峭ㄟ^增加前列腺組織中caspase－3的表達從而促進增生細胞的凋亡實現的。徐斌用形態計量學方法及免疫組化法研究前列安通片對前列腺組織的形態、前列腺組織的血管內皮生長因子(VEGF)及堿性成纖維細胞生長因子(BFGF)的表達的影響。結果顯示各實驗劑量組與模型組比較，前列腺質量、體積、平均面積、平均周長及前列腺指數均明顯降低，而相同面積內腺體總數目增加，BFGF表達顯著降低，且高劑量組前列腺組織中VEGF表達明顯低于模型組。這表明前列安片通片縮小前列腺體積的作用機制可能與抑制VEGF，BFGF的表達有關。

3總結與展望

良性前列腺增生癥是一種慢性進展性疾病，雖然其發病機制還未完全弄清，但中醫學早在2000多年前就有了較為詳細的認識，并且在實踐的基礎上積累大量寶貴的經驗。無論是臨床研究還是動物實驗研究，都證明了以中醫藥在改善前列腺增生癥狀、縮小前列腺體積方面確有療效，并且研究出了部分可能的作用機制。但是，中藥復方本身成分復雜，不同處方所含的成分又有很大差別，這就決定了中藥治療前列腺增生可能是通過多種機制和途徑實現的，這也使得較全面的研究其作用機制和途徑比較困難。此外，如何制作中醫各證型動物模型也是制約研究中醫辨證論治科學性的瓶頸。這些問題只能隨著實驗技術的不斷進步而得以解決。

作者：陳廣輝 陳兵 孫大林 金保方