隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)( LC) 已成為治療有癥狀的膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)( EST) 聯(lián)合 LC 已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要方法［2］。我科 2008 － 01—2010 － 12，共施行 EST 聯(lián)合 LC 60 例，取得較好療效。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1． 1 一般資料

本組 60 例，男 40 例，女 20 例，平均年齡 65 歲。入院時(shí)有不同程度的黃疸、腹痛、畏寒、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)彩超及MRCP 或 CT 檢查，所有病人均確診膽囊結(jié)石。其中 40 例診斷為膽總管結(jié)石，結(jié)石大小 0． 5 ～3 cm。

1． 2 治療方法

常規(guī)行 ERCP，成功者明確膽總管結(jié)石后，行EST，留置鼻膽管引流。EST 后禁食 24 h，給予抗感染、抑酸、補(bǔ)液治療。如無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，病情穩(wěn)定 2 ～ 6 d 后在全身麻醉下行LC。LC 為四孔法完成。

1． 3 護(hù)理方法

1． 3． 1 術(shù)前護(hù)理: ①心理護(hù)理: 對(duì)于新的治療方法，病人及家屬缺乏相關(guān)知識(shí)，可能會(huì)有疑慮，擔(dān)心手術(shù)是否安全、有效，所以治療前應(yīng)向病人及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的方法和過(guò)程，可能存在的不適及并發(fā)癥，讓治愈的病人現(xiàn)身說(shuō)法，耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，減輕病人的心理壓力，以取得術(shù)中的配合。②EST 術(shù)前護(hù)理: 術(shù)前禁食 6 h，上午檢查者術(shù)日晨禁早餐，下午檢查者，早晨可進(jìn)流食［3］，并注意患者生命體征情況，取下活動(dòng)的假牙，術(shù)前 30 min給予哌替啶 50 mg，地西泮 5 mg，山莨菪堿 10 mg 肌注，2% 利多卡因噴灑咽喉部，起到麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及減少胃腸蠕動(dòng)的作用，并給予吸氧 3L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及心電圖。③LC 術(shù)前護(hù)理: LC 前晚進(jìn)食清淡的半流質(zhì)，如面條、饅頭等，禁食易產(chǎn)氣的食物，如豆?jié){、牛奶等，術(shù)前 6 ～8 h 禁食禁飲。皮膚準(zhǔn)備: 術(shù)前囑病人洗澡，對(duì)臍部應(yīng)徹底清洗，可用棉簽蘸取肥皂擦洗，動(dòng)作輕柔，以免擦破皮膚。術(shù)前 30 min 遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射東莨菪堿 0． 3mg，苯巴比妥鈉 0． 1 g。

1． 3． 2 術(shù)后護(hù)理: ①一般護(hù)理: 絕對(duì)臥床休息，禁食 2 d，胃腸減壓 3 d，并解釋禁食及胃腸減壓的必要性，使其自覺(jué)配合。注意神志，生命體征及腹痛情況，常規(guī)檢測(cè)血淀粉酶及抗生素治療。②EST 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理: 做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理: 本組發(fā)生出血2 例，占3． 3%，一般在術(shù)后的2 ～3 d 發(fā)生，表現(xiàn)為嘔血或柏油樣便，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克。故應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及嘔血、黑便情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。治療后全部好轉(zhuǎn)出院。本組發(fā)生 6 例急性胰腺炎，占10% 。術(shù)后嚴(yán)格限制飲食，注意觀察腹痛的性質(zhì)，持續(xù)的時(shí)間及血淀粉酶的變化等，按醫(yī)囑給予抗感染及奧曲肽經(jīng)輸液泵持續(xù)12 h 給藥，經(jīng)治療后，全部好轉(zhuǎn)出院。③LC 術(shù)后護(hù)理: 患者術(shù)后麻醉未清醒前取去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，以減輕患者的不適。待麻醉恢復(fù)、血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利于呼吸與引流。給予持續(xù)低流量吸氧，術(shù)后 12 h 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度及呼吸變化，以防由于 CO2氣腹造成高碳酸血癥的危險(xiǎn)。加強(qiáng)病人的疼痛護(hù)理，給予心理安慰，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后當(dāng)天禁食，8 h 后可適當(dāng)飲水以促進(jìn)腸蠕動(dòng)［4］，通氣后可進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，并逐步向普食過(guò)渡。術(shù)后 6 h 鼓勵(lì)病人床上坐起，如無(wú)頭暈等不適可下床，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。密切觀察切口情況，保持各種引流管引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并記錄。④LC 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理: 監(jiān)測(cè)血壓及脈搏變化，如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、血壓下降，腹腔引流管引出鮮紅色血性液體，可能為腹腔內(nèi)出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。觀察有無(wú)腹痛、腹脹等不適，腹腔引流管有無(wú)膽汁樣液體流出，注意有否膽漏發(fā)生。觀察血氧飽和度情況，保證充分的氧氣吸入，中低流量吸氧不但可提高血氧飽和度，改善呼吸功能，而且還可預(yù)防氣腹時(shí)大量的二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血癥的發(fā)生［5］。

1． 3． 3 出院指導(dǎo): 囑患者生活有規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，飲食清淡、易消化、少刺激( 如碳酸飲料、咖啡、濃茶、辛辣調(diào)味品等) ，少食多餐，避免粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱、高脂肪、高蛋白等飲食，勿暴飲暴食。定期復(fù)查彩超，如病情有變化及時(shí)就診。

2 結(jié)果

60 例病人全部成功行 ERCP，其中 40 例行 EST 并取盡膽總管結(jié)石。20 例病人均成功地在全身麻醉下實(shí)施了 LC，未出現(xiàn)并發(fā)癥。3 討論EST 聯(lián)合 LC 是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全、有效、可行的微創(chuàng)治療方法［6］，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。易被廣大結(jié)石患者所接受，值得廣泛推廣。而圍手術(shù)期的精心護(hù)理是手術(shù)成功的重要步驟之一，能有效地促進(jìn)患者配合和術(shù)后恢復(fù)。要求護(hù)理人員在臨床工作中必須掌握豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能，掌握疾病的特點(diǎn)，對(duì)該手術(shù)患者做到心中有數(shù)，密切觀察，準(zhǔn)確判斷，及時(shí)處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。