卵巢腫瘤是婦科常見的生殖器疾病，彩色多普勒超聲技術(shù)作為一種無創(chuàng)傷、簡便易行的影像檢查，是腫瘤性質(zhì)術(shù)前鑒別診斷的重要依據(jù)［1－2］。本文采用前瞻性研究方法，將預(yù)示腫瘤性質(zhì)的超聲影像和血流頻譜信息進(jìn)行主成分Logistic回歸分析，建立腫瘤性質(zhì)預(yù)報概率模型，構(gòu)筑接受者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)，評價臨床超聲(clinical ultrasound diagnosis，CUD)預(yù)測腫瘤良惡性質(zhì)的能力，旨在為術(shù)前卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別診斷、治療方案的確立和預(yù)后評估等提供重要參考。

1對象和方法

1．1對象

選擇2009－04—2011－04我院診治的卵巢腫瘤患者132例，共136個腫瘤。年齡21～79(46．28±10．39)歲;組織活檢或術(shù)后病理組織學(xué)診斷為惡性腫瘤75個，良性腫瘤61個。排除卵巢巧克力囊腫、卵巢濾泡囊腫、黃素囊腫、黃體囊腫、卵泡血腫、黃體血腫、多囊卵巢等非贅生性腫塊患者。

1．2儀器與方法

采用美國Philips公司生產(chǎn)HD－11XE型彩色多普勒超聲診斷儀，由2名超聲專業(yè)醫(yī)師操作，存疑問題商討解決。膀胱適度充盈，取仰臥位，經(jīng)陰道和(或)經(jīng)腹部掃查，腹部探頭頻率2～5MHz，經(jīng)陰道探頭頻率4～8MHz，腹壁濾波100Hz，多普勒重復(fù)頻率(PRF)700Hz。二維超聲多切面掃查腫塊的位形態(tài)是否規(guī)則、大小、包膜厚度、邊界清晰度、包膜、物理性質(zhì)(囊性、混合性或?qū)嵭?、腹水等。在清晰顯示腫塊二維聲像圖的基礎(chǔ)上，啟動多普勒程序以獲得腫瘤內(nèi)血流信號，腫塊內(nèi)部及周邊血管多點(diǎn)取樣，測量的血流動力學(xué)指標(biāo)包括:收縮期峰值流速(VPS)、舒張末期流速(VED)、平均流速(Vm)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI);其中PI=(收縮期峰值血流速度－舒張末期流速)/平均血流速度，RI=(收縮期峰值血流速度－舒張末期流速度)/收縮期血流速度，連續(xù)測量腫瘤內(nèi)部血流3個周期的RI，取均值。血流信號分為4個級別［3］:腫瘤內(nèi)部及周邊未見血流信號為0級;腫瘤周邊可見點(diǎn)、線樣血流，腫瘤內(nèi)部未見血流信號為Ⅰ級;腫瘤內(nèi)部可見散在的點(diǎn)樣、線樣血流，走行規(guī)則為Ⅱ級;腫瘤內(nèi)部血管呈樹枝樣、網(wǎng)狀，血管走行迂曲、雜亂為Ⅲ級。

1．3統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗，多普勒頻譜參數(shù)的組間比較采用非參數(shù)Mann－Whitney檢驗，將單因素分析有統(tǒng)計意義的變量行主成分Logistic回歸，建立診斷模型，ROC曲線作為評價模型的預(yù)測能力，統(tǒng)計軟件為SPSS16．0。

2結(jié)果

2．1卵巢良、惡性腫瘤的聲像參數(shù)比較

惡性腫瘤的形態(tài)不規(guī)則、體積≥300cm3、包膜不明顯、邊界不清、回聲不均、物理性質(zhì)為實(shí)性的構(gòu)成比高于良性腫瘤，P＜0．05或0．01，見表1。

2．2卵巢良、惡性腫瘤的血流頻譜參數(shù)比較

惡性腫瘤血流信號0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為8例、14例、20例、33例，良性腫瘤分別是28例、20例、10例、3例，z=－6．239，P=0．000。惡性腫瘤的VED和Vm大于良性腫瘤，而RI和PI小于良性腫瘤。見表2。

2．3原始數(shù)據(jù)非條件Logistic回歸

將單因素分析中P＜0．05的變量量化賦值:形態(tài)“規(guī)則”=0，“不規(guī)則”=1;體積“＜300cm3”=0，“≥300cm3”=1、包膜“明顯”=0，“不明顯”=1;邊界“清晰”=0，“不清”=1;回聲“均勻”=0，“不均”=1;物理性質(zhì)“囊性”=0，“混合性”=1，“實(shí)性”=2，VED、Vm、RI和PI為實(shí)際值;血流信號“0級”=0，“Ⅰ級”=1，“Ⅱ級”=2，“Ⅲ級”=3;應(yīng)變量:良性腫瘤=0，惡性=1。逐步向前選擇法［ForwardStep-wise(Conditional)］回歸，在單因素分析中11個有統(tǒng)計學(xué)意義變量第一步PI入選模型，P=0．000，而第二步僅PI和Vm入選，且P值接近1，OR值和標(biāo)準(zhǔn)誤差大，表1。這與實(shí)際情況不符，難以解釋。故懷疑自變量間存在多重共線性問題。

2．4共線性診斷

利用多元線性回歸模塊中的診斷工具進(jìn)行多重共線性判斷，參照文獻(xiàn)［3］標(biāo)準(zhǔn)，維度10、11、12特征根接近0，而條件指數(shù)分別是14．069、17．135、20．916＞10，其中腫瘤形態(tài)和搏動指數(shù)的方差膨脹因子(VIP)為3．313和2．888(表4)。因此，認(rèn)為數(shù)據(jù)間存在多重共線性。解決此類問題宜采用主成分Logistic回歸。

2．5主成分Logistic回歸

(1)主成分分析保留前7個主成分，因其涵蓋了所有自變量90%的信息(表5)。根據(jù)主成分得分系數(shù)(表6)建立主成分函數(shù)，計算每個樣本的主成分值。用7個主成分作為自變量，強(qiáng)行進(jìn)入法析出回歸模型，然后將數(shù)據(jù)還原。建立卵巢惡性腫瘤診斷模型Logit(P)=2．824形態(tài)+0．495體積+0．638包膜+3．256邊界+1．895回聲+1．235物理性質(zhì)+0．235VED+0．231Vm－3．090PI－2．964RI+1．965血流信號。見表7。

2．6模型的診斷性能評價

根據(jù)Logistic回歸模型，回代每個樣本，ROC曲線下面積(AUC)為0．935(95%CI:0．894－0．976)，Std．Error=0．021，大于任何單一指標(biāo)的AUC，P=0．000，在Youden指數(shù)最大(0．759)點(diǎn)切割，模型判斷惡性腫瘤的敏感性(Sensitivity)90．7%，特異性(Specificity)85．2%，一致率88．24%。McNemarTest，P=0．804。見表8，圖1。

3討論

有關(guān)彩色多普勒超聲檢查對卵巢腫瘤良、惡性鑒別診斷的報道很多，但多為回顧性單因素分析，缺乏多因素參與下的綜合定量評定，有的僅僅是憑經(jīng)驗鑒別診斷，雖然有一定的敏感性和特異性，但仍存在較大程度的誤診或漏診。因此，本研究采用前瞻性研究，通過主成分Logistic回歸建立預(yù)報概率模型，主成分Logistic回歸是通過主成分變換，將高度相關(guān)的變量信息綜合成相關(guān)性較低的主成分，可以有效的減弱自變量間的共線性的影響，又可以減少重要信息的丟失。克服了逐步Logistic回歸掩蓋某些有實(shí)際意義變量的不足［4］。相關(guān)文獻(xiàn)顯示:單純超聲檢查能夠精確地評估卵巢腫瘤的性質(zhì)的敏感度為62%～100%，特異度為73%～95%［5］。單獨(dú)采用血流參數(shù)診斷卵巢惡性腫瘤的敏感性80．8%，特異性86．9%［6］。TsiliAC等［7－8］研究指出:運(yùn)用多變量綜合比單用超聲形態(tài)學(xué)或者單純多普勒有更好的預(yù)測卵巢性質(zhì)的效果。本文單因素分析顯示:良性惡性腫瘤在形態(tài)、體積、包膜、邊界、回聲、物理性質(zhì)、血流信號、VED、Vm、RI和PI方面存在統(tǒng)計學(xué)差異。應(yīng)用主成分Logistic擬合數(shù)據(jù)，建立Logistic回歸模型，其判斷卵巢腫瘤為惡性的ROC曲線AUC=0．935，大于任何單一指標(biāo)的AUC;模型的敏感性90．7%，特異性85．2%，一致率88．24%，與病理結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)差異。說明單獨(dú)超聲或單獨(dú)血流頻譜對良、惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷有一定的局限性，綜合多指標(biāo)對其性質(zhì)的判斷更有價值。但也應(yīng)認(rèn)識到:多指標(biāo)綜合鑒別卵巢的良惡性質(zhì)亦非盡善盡美，當(dāng)惡性病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化或良性病灶出現(xiàn)機(jī)化、鈣化及血管異常增生時，也會導(dǎo)致誤判［9］。