經皮經肝膽管引流術( PTCD) 是一種能減輕黃疸、改善肝功能簡單而有效的方法，而經皮經肝膽管內支架引流術( EMBE) 能使狹窄閉塞的膽道得以復通，并較持久地將膽汁引流至腸腔，使黃疸迅速消退或減輕［1］。二者作為梗阻性黃疸的有效姑息性減黃方法其優點在于: 操作簡單安全、患者痛苦小、退黃明顯、不會引起膽汁丟失、能提高生活質量。但介入治療后會出現以下并發癥: 支架和引流管阻塞、膽道或全身感染、膽道出血、膽汁外溢、膈下積液、氣胸等［2］。因此做好術前準備及心理護理、術后嚴密觀察病情變化，實施針對性的護理，加強引流管護理及并發癥的護理，是非常必要的且可減少并發癥的發生、提高患者生存質量、降低費用、縮短病程，減輕病人痛苦、延長生存期。現將我院 2005—2010 年收治的 87 例介入治療梗阻性黃疸患者的護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組病人 87 例，男 54 例，女 33 例; 年齡 45 ～78 歲，平均 58歲。綜合臨床癥狀、生化檢查并結合 B 超、CT、MRI、膽道造影( PTC、MRCP) 檢查確診為膽管癌 58 例，肝癌16 例，胰腺癌8 例，轉移癌 3 例，膽管結石并感染 2 例。術前黃疸持續 14 ～96 d，平均 27． 0 d。行 PTCD 62 例，EMBE 25 例。

2 結果

87 例患者經介入治療后，術后 3 d 復查肝功，血清膽紅素開始下降。術后 7 ～10 d 復查肝功，血清膽紅素明顯下降，皮膚和鞏膜及尿液黃染也明顯消退，體溫下降至正常或接近正常，皮膚瘙癢、厭食、惡心、嘔吐、陶土樣大便、肝區隱痛等癥狀逐漸好轉。術后 1 ～3 d 平均每日膽汁引流量為 300 ～1000 mL，膽汁呈墨綠色，于 1 周左右引流量減少至 100 ～500 mL，顏色轉為清亮的黃色。本組病例在介入治療后其中置管 2 周后行擇期手術 6 例，另外，有 15 例腫瘤患者長期留置 PTCD 引流管后，存活期最長22 個月。出現了以下并發癥: 感染 31 例，留置外引流管堵塞 25例，出血8 例，支架內阻塞3 例，出現低鉀、低鈉血癥3 例，膽汁外溢 2 例，氣胸 1 例。經積極對癥處理，均好轉。

3 護理

3． 1 術前護理

( 1) 了解病人的病史、經濟狀況、家庭關系等，判斷病人主要的心理問題，為實施心理護理打下良好的基礎。跟隨醫生查房，詳細了解介入療法的經過和術后可能出現的問題，明確觀察和護理的重點。協助醫生正確判斷病情變化，及時準確的確定手術時機。( 2) 心理護理: 由于患者病程長，黃疸癥狀明顯，心理活動復雜，加上對治療方法缺乏了解，產生焦慮、抑郁、悲觀等情緒。護理人員耐心與患者溝通，協助醫生向患者家屬介紹這種治療方法的原理、操作過程，講解介入治療的一般方法及注意事項，介紹醫生的嫻熟技能及成功病例，消除患者的緊張、恐懼心理，使其心情愉快，積極樂觀地配合治療［3］。做好術前指導，使患者掌握屏氣法，并告知呼吸功能訓練方法。( 3) 術前準備: 完善相關檢查，術前 1 d 行碘過敏試驗，術區備皮。術前禁食 6 h，禁水 2 h，建立靜脈通道( 下肢靜脈) ，術前 30 min 予以地西泮 10 mg，阿托品 0． 5 mg 肌內注射，預防性抗生素治療。

3． 2 術中護理

準備手術器械，備齊急救物品。持續監測患者的生命體征，注重病人的主訴，觀察病人的反應。術者行穿刺針的刺入和拔出時，根據醫囑需要指導病人配合穿刺呼吸、屏氣，并積極配合醫師遞送術中用物。阻塞性黃疸常合并感染，肝穿過程可能將細菌帶入血中，術中遵醫囑使用足量的抗生素可有效避免菌血癥或敗血癥的發生。  
  
3． 3 術后護理

3． 3． 1 一般護理: 術后絕對臥床休息 24 h，穿刺處無菌紗布覆蓋，觀察穿刺處有無滲血、滲液，腹部可加壓包扎。監測體溫、脈搏、呼吸、血壓 1 次/2 h，觀察 24 h，并做好詳細記錄。

3． 3． 2 引流管的護理: ①妥善固定引流管，正確連接引流袋，保持通暢，防止折疊、扭曲、擠壓、堵塞、移位等，觀察并詳細記錄引流液的性狀，注意引流液的含血量，若發現異常及時報告醫生進行處理。②防止導管感染，及時傾倒引流液，注意無菌操作，每天更換引流袋，穿刺處隔天換藥 1 次，引流袋始終低于肝臟穿刺處，防止逆行感染。③保持引流管通暢，術后每日用 0． 9% 氯化鈉注射液 100 mL 加硫酸慶大霉素 16 萬 U 沖洗導管，沖洗時，壓力適中，不可用力過大、過猛。④引流 5 ～ 7 d 后，若患者一般情況改善、膽汁內絮狀物減少，可夾閉外引流，改為內引流。若患者無不適感，血清膽紅素逐漸下降，2 ～ 3 d 后，經造影示支架位置良好、通暢，可拔除引流管［4］。

3． 4 并發癥的護理

( 1) 疼痛: 多數患者術后出現不同程度的右上腹穿刺處疼痛，耐心解釋，緩解患者緊張情緒，分散患者注意力，增強對疼痛的耐受性，必要時可遵醫囑給予對癥處理。( 2) 感染: 監測血常規，監測體溫變化，若體溫 ＞ 38． 5℃，注意觀察有無感染發生，檢查穿刺處有無紅腫及膿性分泌物，及時換藥，每日沖管，術后常規應用抗生素預防感染。( 3) 出血: 出血的原因有: 膽道支架植入過程中膽道擴張小血管破裂所致及穿刺導致膽道動脈或靜脈瘺，如果腫瘤組織較脆，可導致腫瘤破裂出血等［5］。術后觀察引流管內是否為血性膽汁，患者有無失血征象，監測患者生命體征變化，測量血壓、脈搏，1 次/2 h; 經常詢問患者有無口渴、腹痛加重、腰背疼痛等不適，并觀察有無腹膜刺激征及面色蒼白、四肢濕冷、脈速、血壓下降等急性休克征象，一旦出現異常及時通知醫生進行處理。本組 1 例于術后 4 h 出現較為嚴重的出血癥狀，后經肝動脈栓塞處理后出血停止，其余，7例出血經積極對癥處理后好轉。( 4) 氣胸: 觀察患者呼吸頻率及節律，注意有無胸悶、呼吸困難，若發生氣胸，輕者可自行吸收，嚴重時需行胸腔穿刺治療。同時做好患者的解釋、安慰工作，避免情緒激動［6］。( 5) 支架阻塞、滑脫、移位等。支架滑脫、移位和近期阻塞，表現為患者黃染癥狀逐漸加重，膽汁引流不暢，經膽道造影確診此并發癥者需再次行介入治療。遠期阻塞常于術后 3 ～ 6 個月發生，其主要表現為: 上腹疼痛、高熱、黃疸復發及血清膽紅素升高［7］，需再次入院檢查處理。( 6) 膽汁外溢。早期多是由于穿刺道擴張管管徑過大，超過引流管管徑所致; 也可因引流管阻塞、引流不暢引起; 此外引流過程中，引流管的側孔部分退出肝外也是常見原因。膽汁常可外溢至腹腔或經穿刺點溢出腹壁外，臨床上有 3． 5% ～ 10． 0% 會出現膽汁性腹膜炎的癥狀［8］，術后應注意觀察患者有無彌漫性腹痛、腹肌緊張及穿刺道膽汁滲出等表現。本組 2 例患者支架置入術后當天出現上述癥狀，立即通知醫生，經外置引流管造影證實肝內膽道穿刺部位: 少量造影劑沿穿刺針道外溢至肝周，給予更換較大直徑的外置引流管，并用明膠海綿塊填塞穿刺針道，2 周后癥狀消失。