一、開展護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究的意義

1、有利于完善護(hù)理相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目條目

我國(guó)２００１年下發(fā)的全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中護(hù)理相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目?jī)H為４２項(xiàng)，且運(yùn)行１２年無新增條目。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目條目缺乏時(shí)效性，已不能滿足實(shí)際的護(hù)理工作和管理需要。開展護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究，可以根據(jù)人民群眾的健康需求，適時(shí)更新條目，完善護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

2、有利于制定合理的護(hù)理項(xiàng)目?jī)r(jià)格

由于各地經(jīng)濟(jì)水平的差異，可能出現(xiàn)不同地區(qū)護(hù)理服務(wù)所涉及的內(nèi)容不同，相同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容在不同的地區(qū)所需的護(hù)理成本不同等問題。通過研究，可以根據(jù)地域?qū)嶋H情況制定合理標(biāo)準(zhǔn)。

3、能夠有效治理違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象

為了降低成本，部分醫(yī)院收費(fèi)時(shí)比照相應(yīng)的項(xiàng)目，嚴(yán)重違規(guī)。這種現(xiàn)象頻繁發(fā)生的直接原因是：在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定中，很大程度上沒有體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)院選擇通過有形消耗（如藥品和設(shè)備檢查）的增加提供來收回成本。這種情況導(dǎo)致病人消費(fèi)費(fèi)用存在一定的不合理，從而加劇了醫(yī)患關(guān)系的矛盾。通過護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究，能夠加強(qiáng)護(hù)理成本管理，有效治理和減少違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象。

4、避免護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目漏收情況

我國(guó)護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目?jī)H為美國(guó)的８％，僅占醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的１％，如每天與患者密切相關(guān)的生命體征的測(cè)量、防壓瘡護(hù)理、臥床患者床單更換、吸氧操作、口服給藥、鼻飼、配送檢查、出入量計(jì)算、病情觀察、患者的清潔衛(wèi)生等等無計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目漏收情況嚴(yán)重，護(hù)理服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重背離價(jià)值。通過研究，完善護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，能夠有效避免護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的漏收情況。

5、有助于提高護(hù)理人員的積極性

由于部分新型耗材的使用不能收費(fèi)和報(bào)銷，使得護(hù)理人員因此而不愿嘗試，在一定程度上限制了新技術(shù)、新項(xiàng)目的推廣；護(hù)理人員遇到應(yīng)當(dāng)收費(fèi)卻由于沒有相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目而不能收費(fèi)的情況時(shí)，心中不甘，從而對(duì)工作抱有消極情緒，不利于有效實(shí)施護(hù)理服務(wù)。通過護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究，使護(hù)理人員提供的服務(wù)有條目可循、有價(jià)格可定，有助于提高護(hù)理人員的工作積極性。

二、國(guó)內(nèi)外護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本相關(guān)研究現(xiàn)狀

1、國(guó)內(nèi)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本相關(guān)研究現(xiàn)狀

我國(guó)的醫(yī)院成本核算開始于２０世紀(jì)８０年代后期，起步較晚，其中最早是探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本核算的相關(guān)方法，隨后就住院床位、門急診服務(wù)，以及化驗(yàn)、檢查等特殊檢查項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算，并開展了按病種付費(fèi)的相關(guān)研究。２０世紀(jì)９０年代后期，我國(guó)逐漸開始醫(yī)療服務(wù)成本控制、床日成本法及醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)體系等研究，成本核算研究范圍逐漸由醫(yī)院擴(kuò)展至社區(qū)，并指導(dǎo)基層衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。我國(guó)部分學(xué)者按護(hù)理等級(jí)對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本做了相關(guān)研究：（１）劉雪蓮對(duì)上海市某三級(jí)醫(yī)院等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際成本做了核算研究；（２）彭雅君等的研究指出，等級(jí)護(hù)理服務(wù)具有經(jīng)濟(jì)、科技、福利等多重屬性，應(yīng)該對(duì)護(hù)理工作的價(jià)值合理體現(xiàn)，從而為制定合理的分級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)；（３）朱小平等研究認(rèn)為，一級(jí)醫(yī)院相同工時(shí)下的護(hù)理人力成本較三甲醫(yī)院低，但其仍然是等級(jí)護(hù)理成本的主要構(gòu)成部分；（４）王燕等用成本階梯分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行測(cè)算，通過測(cè)算新疆某三甲醫(yī)院級(jí)別護(hù)理單項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)際成本，試圖為護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的合理調(diào)整提供可靠依據(jù)。另有部分學(xué)者針對(duì)某一專科的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目做了成本核算研究，如陳月娥等對(duì)急診ＩＣＵ一級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目單項(xiàng)成本做了一定的研究，初步體現(xiàn)了護(hù)理成本核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用。

2、國(guó)外護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本相關(guān)研究現(xiàn)狀

早在２０世紀(jì)５０年代國(guó)外就開始了護(hù)理成本研究，近年各國(guó)在各領(lǐng)域的研究已獨(dú)具特色，護(hù)理成本核算內(nèi)容不再是單一發(fā)展，綜合性研究居多，形成了較為完善的護(hù)理成本核算體系。其中美國(guó)艾奧化大學(xué)護(hù)理學(xué)院對(duì)護(hù)理成本進(jìn)行了綜合研究，確定了護(hù)理成本內(nèi)容為４３３項(xiàng)，六大類等。護(hù)理成本核算范圍從醫(yī)院護(hù)理延至社區(qū)，其中包括醫(yī)院護(hù)理成本核算、護(hù)理科室成本核算和社區(qū)護(hù)理站成本核算。從疾病護(hù)理成本、中風(fēng)、創(chuàng)傷性腦損傷成本、婦女兒童成本做了分析，并評(píng)估測(cè)量了創(chuàng)傷護(hù)理成本及兒童家庭健康服務(wù)成本等等。對(duì)每項(xiàng)護(hù)理都要核算人力成本、材料成本、行政管理費(fèi)用、設(shè)備費(fèi)用、教學(xué)研究費(fèi)用等方面。

三、我國(guó)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究存在的不足

1、對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究的重視度不夠

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)護(hù)理學(xué)科以及護(hù)理行業(yè)也得到了迅速的發(fā)展，但是目前國(guó)內(nèi)研究的焦點(diǎn)在護(hù)理服務(wù)提供情況以及服務(wù)是否滿足了患者的健康需要上，而護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本核算及其研究還未得到應(yīng)有的重視。

2、護(hù)理項(xiàng)目成本核算內(nèi)容及方法體系尚未完善

國(guó)外已有部分發(fā)達(dá)國(guó)家針對(duì)護(hù)理成本的綜合內(nèi)容進(jìn)行了確切地研究，而我國(guó)目前已有的研究大多集中在單一護(hù)理人力成本或基礎(chǔ)護(hù)理單項(xiàng)目等，護(hù)理成本價(jià)格管理嚴(yán)重滯后，缺乏較強(qiáng)的靈活性，致使醫(yī)療護(hù)理服務(wù)收支不平衡。因此，國(guó)內(nèi)還需要分類確立并完善護(hù)理成本內(nèi)容指標(biāo)體系，并確定其涉及的時(shí)間、項(xiàng)目及執(zhí)行人員教育水平。護(hù)理成本管理要做到幾手抓：一手抓物化成本，另一手抓勞動(dòng)成本；一手抓技術(shù)成本，另一手抓預(yù)防觀察護(hù)理成本等；逐步完善和詳細(xì)護(hù)理成本內(nèi)容系統(tǒng)，從而真正反映護(hù)理服務(wù)的全部真實(shí)價(jià)值。國(guó)外已有國(guó)家充分運(yùn)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)軟件和護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)，從而對(duì)護(hù)理成本進(jìn)行了較為全面的核算。然而我國(guó)由于重視程度不夠等原因，缺乏相關(guān)研究機(jī)構(gòu)和研究人員，現(xiàn)有護(hù)理成本核算方法形式單一，缺乏對(duì)系統(tǒng)的護(hù)理成本核算方法的基礎(chǔ)體系及相應(yīng)的綜合研究，使得目前我國(guó)護(hù)理成本核算方法的研究還停留在初步探索階段。

3、尚未形成較系統(tǒng)的護(hù)理項(xiàng)目成本管理機(jī)制我國(guó)護(hù)理項(xiàng)目成本管理缺乏系統(tǒng)完善的管理機(jī)制。目前我國(guó)大部分醫(yī)院沿用的仍是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的等級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，較多的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容沒有納入進(jìn)行成本核算。同時(shí)，護(hù)理管理體系中沒有確定成本核算的專門負(fù)責(zé)人，使得制定合理的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格難度增大，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也難以達(dá)到合理，護(hù)理服務(wù)價(jià)值不能得到真實(shí)體現(xiàn)，從而大大影響了護(hù)理人力資源的合理配置。醫(yī)院經(jīng)費(fèi)得不到合理補(bǔ)償?shù)脑蛑痪褪亲o(hù)理成本核算不合理，因此醫(yī)院若要健康發(fā)展，建立較為完善的護(hù)理項(xiàng)目成本管理機(jī)制，以及重視加強(qiáng)護(hù)理成本核算變得尤為重要。

4、尚無一套完善、科學(xué)的價(jià)格評(píng)價(jià)指標(biāo)體系我國(guó)大部分公立醫(yī)院尚無一套完善、科學(xué)的價(jià)格評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，缺乏明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)體系的作用就是能及時(shí)有效地向評(píng)估主體反饋指標(biāo)設(shè)定是否合理。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理部門今后可依據(jù)科學(xué)的價(jià)格評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行連續(xù)、科學(xué)的調(diào)整，確保價(jià)格調(diào)整合理有效，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和諧健康發(fā)展。

四、建議

1、提高對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究重要性的認(rèn)識(shí)

護(hù)理管理正向護(hù)理社會(huì)效益和護(hù)理經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合的方向發(fā)展，護(hù)理管理人員應(yīng)通過加強(qiáng)護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理水平，增強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究重要性的認(rèn)識(shí)，以期達(dá)到提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的。我國(guó)應(yīng)大力加強(qiáng)護(hù)理人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，鼓勵(lì)開展國(guó)內(nèi)護(hù)理成本核算方法的研究，充分借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，縮短差距。

2、健全和完善護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目核算體系及成本管理機(jī)制

由于醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的服務(wù)方式具有差異性，相對(duì)獨(dú)立、平行并存，而非從屬關(guān)系。因此，應(yīng)按照各自的服務(wù)收入與服務(wù)支出確定其服務(wù)成果，通過成本核算使護(hù)理成本從醫(yī)療成本中分離出來，形成護(hù)理成本核算體系，從而提高護(hù)理服務(wù)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。護(hù)理管理應(yīng)確定專人負(fù)責(zé)成本核算，制定合理的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理配置護(hù)理人力資源，健全護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本管理機(jī)制，真實(shí)體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價(jià)值。

3、構(gòu)建一套較為科學(xué)完善的價(jià)格評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

為了規(guī)范和加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，正確地評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整的效果，如實(shí)反映護(hù)理服務(wù)價(jià)格調(diào)整是否符合大部分人民群眾的意愿，從政府、醫(yī)院、居民不同層次入手，建立一套能科學(xué)反映護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整情況的評(píng)價(jià)體系勢(shì)在必行。

4、重視護(hù)理工作的經(jīng)濟(jì)價(jià)值的體現(xiàn)，全面提高護(hù)士地位

公立醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)成本管理意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理成本核算研究，護(hù)理隊(duì)伍中應(yīng)成立專門的研究機(jī)構(gòu)和組織，向國(guó)家相應(yīng)決策機(jī)構(gòu)呼吁，吸引權(quán)威人士的關(guān)注，建立適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)院護(hù)理成本模式，讓護(hù)理工作體現(xiàn)社會(huì)價(jià)值及經(jīng)濟(jì)價(jià)值，以適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理學(xué)科現(xiàn)代化發(fā)展的要求。

五、結(jié)語

綜上所述，今后護(hù)理事業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)是：完善各級(jí)醫(yī)院各級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，改進(jìn)有效的病房管理模式，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作；重視護(hù)理服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的規(guī)范化設(shè)置，建立健全合理的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容、成本核算方法體系及價(jià)格評(píng)價(jià)體系；將護(hù)理成本分析與規(guī)范化護(hù)理的研究相結(jié)合，使護(hù)士勞動(dòng)價(jià)值得到應(yīng)有的體現(xiàn)。具體步驟建議可以分為三步，首先提升醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平；其次完善護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，可考慮護(hù)理活動(dòng)過程的基本人力消耗及耗時(shí)、風(fēng)險(xiǎn)程度及技術(shù)含量制定出相應(yīng)合理的護(hù)理價(jià)格；最后能將護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保。而這其中，還需要各地衛(wèi)生部門多與物價(jià)和勞動(dòng)保障部門等溝通和聯(lián)動(dòng)。只有這樣真實(shí)反映護(hù)理服務(wù)的勞動(dòng)耗費(fèi)，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值并為全社會(huì)所承認(rèn)，才能提高護(hù)理人員的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)地位，滿足護(hù)理人員的自身價(jià)值感和成就感。

作者：葉和梅 劉麗萍 徐鴻 曾繁麗 單位：重慶市中山醫(yī)院護(hù)理部重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部