作者：王芳 錢金娣 王悅 唐云 王小燕 吳劍 蔣立虹 單位：昆明醫學院附屬延安醫院

供體心肺獲取和保存心肺塊取出后，繼續輕膨肺，防止肺不張，將其放入裝有4℃冷生理鹽水的無菌容器內，經主動脈根部順行灌注和經冠狀靜脈竇逆灌冷心肌液保護供心，肺表面澆灌冷生理鹽水．

心肺聯合移植中管理

1藥物使用抗生素：切皮前0.5～1h給予3代頭孢0.5～1g．免疫抑制劑：手術開始靜脈注射環孢素A2～4mg/kg，術中于主動脈開放前給甲強龍500～1000mg，術后采用三聯療法（環孢霉素A，霉酚酸酯，強地松）．血管活性藥物及PGE1：心肺轉流前靜脈注射烏司他丁10001萬U/kg；體外循環復溫時泵入多巴胺和多巴酚丁胺5～8μg/(kg.min)、前列腺素E15～20ng/(kg.min)；心臟復跳后如心肌收縮無力泵入腎上腺素0.03～0.1μg/(kg.min)，如心率＜100次/min泵入異丙腎上腺素0.03～0.1μg/(kg.min)；復跳后如中心靜脈壓高，右心收縮無力，泵入硝酸甘油0.03～0.1μg/(kg.min)和米力農0.05～0.2μg/(kg.min)．

2呼吸道管理供體豬轉流前、轉流中（氣管吻合后）、轉流后分別3次吸痰．復跳后常規PEEP3～6cmH20.

3液體管理轉流前按照8～10mL/(kg.h)維持小耳豬體液平衡[2]．

4移植后供體心肺的病理學檢查移植后供體心、肺組織標本采用10%甲醛室溫固定，石蠟包埋，切片，HE（蘇木精-伊紅）染色，光鏡下觀察結果.

5統計學處理應用SPSS軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05具有統計學意義．

結果

1手術結果1號豬術畢心臟自動復跳，為竇性心律，存活126min；因后腔靜脈破裂，反復修補未能控制出血，失血性休克死亡；2號豬術畢經5ws電擊2次后仍未明確復跳，心電圖顯示為室顫，經反復處理，最終未能復跳，18min后放棄；3號豬術畢開放主動脈后自動復跳，竇性心律，存活80min，后死于低心排出量綜合征；4號豬術畢開放主動脈后自動復跳，竇性心律，存活124min，也死于低心排出量綜合征；5號豬術畢開放主動脈后自動復跳，竇性心律，約5min后室顫，經10ws電擊除顫后轉為竇性心律，存活82min，死亡原因為急性肺水腫；6號豬術畢開放主動脈后自動復跳，竇性心律，存活378min，死亡原因為右心衰，肺部急性排斥反應；7號豬術畢開放主動脈后10ws除顫1次復跳，竇性心律，后突發心跳驟停、肺水腫死亡，存活190min（見表1）．滇南小耳豬心肺移植術中各操作時間（見表2）．麻醉過程平穩，血流動力學穩定，中樞溫度較恒定（見表3）．滇南小耳豬心肺移植術體外循環中血氣分析及電解質變化（見表4）．

2移植術后心肺的病理改變移植術后的肺臟病理改變為急性排斥反應Ⅰ~Ⅱ級，心臟出現急性排斥反應Ⅰ~Ⅲ級，下面選擇典型的病理描述，見圖1～4．

討論

心肺聯合移植手術作為搶救終末期心肺功能衰竭患者的重要治療手段，已廣泛被世人接受并迅速開展．小型豬因其心肺血管解剖、組織結構、生理代謝及病變特點與人類極為相似，已公認為進行心肺移植的首選動物．本研究選用云南成年小耳豬，因其品系純正且云南特有，已廣泛用于臨床前研究，是一種理想的移植供受體．圍術期良好的麻醉管理對心肺聯合移植手術成功具有決定性意義，然而目前國內外對豬心肺移植手術的麻醉管理研究不多、經驗不足，尋求安全有效的麻醉管理方法至關重要．本研究7例滇南小耳豬供體接受了同種心肺聯合移植，麻醉過程平穩，血流動力學指標穩定，血氣分析數據無異常，7例手術成功，6例成功復跳，獲得短期存活，達到研究目的．

麻醉管理經驗總結：（1）嚴格無菌操作管理；（2）采用保留自主呼吸氣管插管．因為豬的口腔特別長，喉腔較長且不平直，導管插入易誤入喉小囊或卡在甲狀軟骨與環狀軟骨之間空隙內[3]．本研究中用插管管芯將氣管導管豎成“⌒”字形，插管容易成功；（3）豬頸內靜脈缺乏體表標志，頸總動脈不易捫及，動靜脈位置較深且伴行．本研究頸內靜脈穿刺點在甲狀軟骨旁開2～5cm處用小針頭試探成功后進行穿刺，均穿刺成功；（4）雄性小耳豬尿道有3道銳角彎曲，無法采用常規導尿，用膀胱造瘺術．雌性小耳豬導尿時需2人配合，1人先用艾力斯鉗牽開外陰邊緣，另1人手持光源照射前庭，充分顯露尿道外口，用血管鉗持尿管插入尿道5～8cm見尿外流再插入1cm；（5）移植肺對氧毒性敏感度增加[4]，心臟復跳后麻醉機采用40%～50%低吸入氧濃度，6～8mL/kg低潮氣量，高頻通氣．復跳后常規PEEP3～6cmH20．停機后嚴格控制液體入量，使用血管活性藥物維持循環穩定，使小豬處于合理的脫水狀態；（6）前列腺素E1可針對性降低肺動脈高壓[5]，小耳豬復溫時用前列腺素E115～20ng/(kg.min)．

小耳豬死亡原因分析：（1）出血：1號豬因后腔靜脈破裂，反復修補未能控制出血，失血性休克死亡；（2）低血紅蛋白：本研究中小豬Hb為（7.65±2.33）g/L，正常小豬Hb137（132~142）g/L，血液過度稀釋是導致小豬缺氧和乳酸增高的重要原因，應該采取更加積極的輸血及超濾措施，保證停機時Hb≥10g/L，HCT≥30%；（3）移植早期的心肺急性排斥反應：1～7號豬都存在程度不一的Ⅰ~Ⅲ級早期排異反應．心肺移植后心臟和肺臟的排斥反應可以同時發生，也可以不同時出現，常常以肺排斥反應為主[6，7]．3～7號豬心臟排斥反應較肺臟更為嚴重，可能是供心熱冷缺血時間及灌注液影響；（4）低心排、肺水腫和右心衰：經氣管吸入NO可選擇性作用于肺內阻力血管，松弛血管平滑肌，降低肺動脈收縮壓，對右心功能不全十分有利[8]．心肺移植手術麻醉中重點是供心供肺的保護，在很大程度上供體器官的質量決定了移植的成功與否[9]．本研究中供體心肺均由麻醉醫師施行氣管插管行有效人工通氣并在維持較理想血流動力學狀態條件下采集，并在移植術中前2例心臟使用冷晶體停搏液灌注，第2例肺灌注液為EC液，后5例心肺均改用HTK液灌注，保證了供體心肺的質量，是手術成功的主要因素之一，也是麻醉平穩的一個重要前提．對于受體器官功能的維護也不可忽視，它是保證機體內穩態處于正常生理狀態的關鍵．

合理選擇麻醉藥物進行麻醉誘導和維持，精確控制圍術期血管活性藥的運用，盡量減少體外循環缺血再灌注損傷，積極保護移植術后心肺功能，對心肺聯合移植的成功有重要意義．整個圍術期過程需要各部門人員密切協調的配合，對各種意外進行嚴密監測并冷靜及時的處理．本研究通過摸索小耳豬心肺移植手術的麻醉管理，積累了寶貴的經驗，為滇南小耳豬同種原位心肺聯合移植手術的麻醉管理提供了實驗理論和依據，彌補了國內該領域的不足，為今后科研項目的開展提供了堅實的基礎．