作者：劉曉紅 沈悌 Leng Sean 單位：中國醫學科學院 美國約翰·霍普金斯大學醫學院老年醫學中心

老年醫學合作項目的成果

1老年示范病房2010年10月，老年示范病房由高干保健科劃歸大內科管理，并開展門診和會診。2010年10月正式成立專科。老年醫學組現有醫師8人，其中教授、副教授各1人、主治醫5人、高年住院醫1人，護理人員13人。與其他科室合作組建了老年醫學團隊，包括臨床藥師、心理醫師、營養醫師和理療醫師;另外，關系密切的專科有相對固定的醫師，組成了有力的支持團隊。

2病房床位共24張，其中12張為亞急性病床，主要收治慢性疾病急性加重、老年綜合征、復雜病例個體化治療、術前評估、營養支持、術后康復的老年患者;1年來這些床位的平均使用率97%，周轉率2.34。另外12張床為長期照料病床，收治的患者為晚期癡呆、卒中后及呼吸機輔助通氣治療患者。病房管理:(1)三級查房+主治醫師負責制;(2)病歷中增加了老年專科情況，包括老年綜合評估(CGA)、用藥核查和營養風險篩查等;(3)入院時即制定出院計劃;(4)制定了預防院內感染、譫妄、跌倒、壓瘡等特殊規定;(5)出院小結要求符合轉診醫療的要求。

3門診除了老年綜合門診的定額數為12～15例/單元。還推出了“一站式”整合門診，每單元定額數不超過8例，內容包括CGA、用藥核查、疾病管理、營養評估和預防建議，并預約普通門診隨診;1年來共診治144例，其中＞75歲的患者占38%。

4院內會診在骨科和胃腸外科開展了老年患者的術前會診101例，對于髖部骨折的急診患者盡可能在24h內會診，縮短入院－手術時間，減少衰弱、壓瘡、院內感染等并發癥，縮短住院日，加速康復，維持功能。與藥師會診多重用藥患者，減少用藥。會診需求不斷增加。

5多學科團隊模式老年科醫護人員，醫學心理、康復、營養科的醫師，及臨床藥師組成的團隊，共同參與每周1次查房、整合門診，熟練掌握了團隊成員溝通、無障礙信息交流、高效率會議召集等技能。

6轉診醫療與養老和護理機構建立聯系，試圖建立醫院－社區－家庭或護理院之間無縫隙的轉診，盡量減少老年患者再入院率，在社區內養老。

7教育科室的重點工作之一。(1)自我提高:每周2次共3h的臨床討論會和報告會。(2)培訓:①接受內科3年住院醫、研究生輪轉1～2個月，進修生3～6個月，國外住院醫和研究生的短期見習。一對一配備指導老師，根據輪轉時間制定不同的教學計劃;有出科考試和意見反饋。②將老年醫學納入3年內科住院醫教育項目，完成教材編寫。(3)PUMCH、JHU及中華醫學會老年醫學分會聯合舉辦、《中國醫學論壇報》協辦的“協和－霍普金斯老年醫學論壇”于2011年9月在北京成功舉辦(Ⅰ類學分6分)。并計劃將該論壇高水平繼續下去。(4)自2010年9月起在《中國醫學論壇報》開設“老年醫學專欄”，每月一版。(5)在各種報刊上發文，普及老年醫學理念。

8臨床研究對新的醫療模式在PUMCH進行本土化適應并不斷改進，然后逐步推廣。包括:老年患者營養風險的調篩查的不同方法的比較;降低老年人院內感染的綜合措施;關于對生前預囑的問卷調查態度;參與了老年癡呆的隊列觀察及Exelon不同劑型的Ⅲ期觀察。

討論

PUMCH與JHU的合作達到該項目的三項預期目標，即人員培訓、成立老年醫學科、撰寫診療常規和舉辦國家級學習班。已經開始在全國播散老年醫學的理念。通過幾年的實踐，我們有了一些感悟。

1老年科醫生應具備的知識(1)以“患者為中心”的理念貫穿整個醫療過程，單病診治指南有一定參考價值，但也有其局限性，需要個體化治療。(2)老年醫學的宗旨是維持患者的健康和功能狀態。(3)診療行為要充分考慮到獲益與風險，預見和避免醫源性不良事件的發生(如多重用藥、插管、睡眠剝奪、譫妄、活動受限導致的功能下降和衰弱、壓瘡及造影劑腎病等)。(4)提倡“事先醫療計劃和(或)生前預囑”(advanceddirectives，livingwills)。(5)和緩醫療和(或)姑息醫療。(6)轉診醫療，強調連續的無縫隙醫療。(7)多學科團隊合作能力。(8)良好的醫患溝通技巧。(9)對醫學的熱情;對老年人的“四顆心”(愛心、耐心、細心與責任心)。

2“病人安全”是老年醫學的核心價值觀在綜合醫院中發揮著保障高風險患者安全的任務。老年患者的圍手術期管理，首先考慮是否可用非手術治療替代?患者的獲益是否超過手術帶來的風險?其次，通過評估減少不必要的檢查，縮短入院－手術時間。進一步要開展術后主動隨診，加強康復醫療及轉診醫療。對于手術的預后應該用新的評價體系，如某時間段的再入院或急診率和死亡率(包括其他疾病)、功能狀態、生活質量及花費，而不僅僅是計算手術并發癥和住院日。對于老年人來說，即使手術本身非常成功，但術后患者功能明顯下降或引發其他疾病、進入衰弱或失能狀態，該手術的結局仍歸于“不良”。應用老年醫學的理念制定院內的流程和制度，對入院患者進行風險程度的評估，并對高風險患者采取預防措施;舉辦院內講座提高其他專科醫護人員的認識。工作重點的前移可將住院或醫療相關性傷害的風險降至最低，縮短住院日，降低醫療成本。發揮轉診醫療作用。MICU患者或患者術后3～4d，外科情況穩定后，轉入老年科病房，以康復和做出院準備;或老年醫學團隊協助制定出院計劃和出院后隨訪。

老年醫學發展中面臨的問題

在綜合醫院中，老年科經常是在做“減法”(減少多重用藥，避免過度檢查)，盡管避免了許多并發癥，縮短患者住院日，但是在統計與核算上難以明確。存在會診酬勞風險比過低、門診耗時長、收入低等問題，需要有新的財務核算來提高醫護人員的積極性。老年住院患者通常周轉慢，消耗更多的護理人力，影響病房工作的指標。建議:(1)將病情穩定患者轉出，“轉出難”與社會上養老機構及護理院嚴重不足，社會保險不能夠覆蓋住院外的療護費用有關，致使患者長期壓院，特別是卒中后、氣切術后留置插管、癡呆和姑息治療的患者，所以老年醫學的發展需要社會醫療保險的改革。(2)病房分層管理，長期照料病床的管理與普通病房有所區別(如醫生查房次數、病歷書寫要求等)，可以顯著減少人力成本。中國沒有老年醫學專科培訓基地、培訓項目和資格認證考試，老年醫學已經在許多國家成為亞專科，需要在內科3年住院醫培訓后，再經過1～2年的老年醫學專科培訓。目前我國的老年科醫生沒有晉升渠道，嚴重影響老年醫學的發展。