作者：陶曉根何宗保劉寶單位：昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

急診醫(yī)學(xué)是一門新興的跨學(xué)科專業(yè)。從學(xué)科范疇看,它跨越了內(nèi)、外、婦、兒等其他22門專業(yè)學(xué)科;從內(nèi)容來看,包含院前急救、院內(nèi)急診診治、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房等需要嚴(yán)格組織和管理的內(nèi)容。具有獨(dú)特性、組織性、實(shí)踐性和時(shí)間性的特點(diǎn)。目前,急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式沿用了內(nèi)外科教學(xué)中所廣泛采用的?？萍膊≈v述的模式,內(nèi)容多著重于內(nèi)、外科學(xué),而忽略了十分重要的聯(lián)系和發(fā)展的思維能力,急救處理、醫(yī)療組織和實(shí)踐操作能力。

我院自2004年成立急診危重醫(yī)學(xué)教研室以來,隨著教學(xué)實(shí)踐的開展,急診醫(yī)學(xué)與其他專業(yè)的較大差異點(diǎn)使得尋求適合急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的教學(xué)模式成為當(dāng)務(wù)之急。為此,我們不斷向國內(nèi)外先進(jìn)地區(qū)學(xué)習(xí)PBL和模擬化教學(xué)[1]等不同教學(xué)方法,探索新的教學(xué)模式。PBL即基于問題的學(xué)習(xí)(Problem-BasedLearning),于1969年由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows[2]在加拿大麥克馬斯特大學(xué)(Mc-MasterUniversity)首創(chuàng),從80年代以來得到大力發(fā)展,目前已成為國際上流行的一種教學(xué)模式,該模式強(qiáng)調(diào)以問題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同,PBL強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的主動學(xué)習(xí);將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤,使學(xué)習(xí)者投入于問題中;它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù),強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中,通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題,從而形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。模擬教學(xué)在國外已經(jīng)普遍開展,在急診醫(yī)學(xué)[3-4]中運(yùn)用的廣泛性僅次于麻醉學(xué)。

2006年昆明醫(yī)學(xué)院成立了臨床技能培訓(xùn)中心,建立了急救模擬病房,為模擬化教學(xué)模式引入到本科生的教學(xué)提供了場地和模擬操作設(shè)備條件。同年,筆者嘗試將模擬化教學(xué)結(jié)合PBL運(yùn)用于教學(xué)中。以下淺談具體過程和結(jié)果:

一、具體過程

以心肺復(fù)蘇為例,教學(xué)過程主要包括以下三個(gè)部分:

1.課前準(zhǔn)備。教師備課,確定各項(xiàng)技能操作步驟要點(diǎn),將基礎(chǔ)操作、病情分析、急診處置的知識融合,設(shè)計(jì)情境病例。學(xué)生課前預(yù)習(xí)急救知識和相關(guān)理論知識。

2.急救操作模擬考核。教師在模型上演示操作,之后學(xué)生分組實(shí)踐,逐一操作,最后行模擬操作考核,以操作的流暢性和手法標(biāo)準(zhǔn)性來綜合評價(jià)。

3.情景病例模擬考核。教師提供所設(shè)計(jì)的情景病例給學(xué)生,學(xué)生4人一組,分工協(xié)作搶救患者,讓學(xué)生分析判斷患者病情,給予相關(guān)急救措施,如心肺復(fù)蘇,球囊面罩加壓給氧,氣管插管,電除顫等,全程評估分析,并以模擬急救方式進(jìn)行。最后進(jìn)行分組討論總結(jié),對病情評估、診斷、急救措施的準(zhǔn)確、及時(shí)性等做出綜合評價(jià),同時(shí)評價(jià)學(xué)生的跨學(xué)科綜合思維能力,病情變化的及時(shí)處置能力和分工協(xié)作能力,綜合給出考核結(jié)果。

二、結(jié)果

至2007年12月,筆者采用該模式教學(xué)完成了首批學(xué)生的授課,取得較好的教學(xué)效果。通過積累的初步經(jīng)驗(yàn),結(jié)合相關(guān)的探索和實(shí)踐[5-7],近2年筆者繼續(xù)在各個(gè)層次的教學(xué)中實(shí)踐,驗(yàn)證了該教學(xué)模式在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中切實(shí)可行,并表現(xiàn)獨(dú)特優(yōu)勢,可以更好地實(shí)現(xiàn)急診教學(xué)目的。

三、討論

急診醫(yī)學(xué)這一學(xué)科中,學(xué)生需要全面接觸大量常見病,培養(yǎng)對疾病的診斷和鑒別診斷能力,掌握處理原則,熟悉基本的急危重癥的急救操作和一些基本急救儀器設(shè)備的使用,從而全面提高學(xué)生的臨床綜合能力。而傳統(tǒng)簡單重復(fù)、照本宣科的教學(xué)方式是無法培養(yǎng)出具備這些特點(diǎn)的臨床醫(yī)師的。PBL為基礎(chǔ)的模擬化教學(xué)方法,以病例為先導(dǎo),以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育,以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。上述特點(diǎn)恰好契合了急診教學(xué)的目的。同時(shí),急診醫(yī)學(xué)有大量的專科知識在內(nèi)、外科教學(xué)中已經(jīng)有講述,使學(xué)生有了大部分的理論基礎(chǔ),更易于操作。

PBL為基礎(chǔ)的模擬化教學(xué)模式與傳統(tǒng)模式相比,有以下幾大優(yōu)點(diǎn):

第一,培養(yǎng)聯(lián)系的思維方法。作為急診醫(yī)師,這一點(diǎn)在準(zhǔn)確、全面地給出診斷和治療上尤為重要;同時(shí),可以使學(xué)生建立起發(fā)展的觀點(diǎn)來看待患者,對急診、危重患者的病情變化作出及時(shí)的判斷和處理。

第二,提高實(shí)踐操作能力,實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)踐完美結(jié)合。在教學(xué)中,進(jìn)行臨床模擬操作,提高學(xué)生操作能力,達(dá)到操作流暢和手法標(biāo)準(zhǔn)的目的。通過該模式可以使學(xué)生在盡可能接近臨床的模擬環(huán)境中,反復(fù)操練,對于錯(cuò)誤的手法教師可以及時(shí)糾正,該模式下考核合格的學(xué)生,在進(jìn)入臨床后就具備對患者實(shí)施救治的動手能力。模擬的急救過程,也使學(xué)生更深刻理解所學(xué)理論知識。

第三,將該模式擴(kuò)展運(yùn)用到考核中,可以對學(xué)生思維能力、實(shí)踐技能水平以及所反映出來的理論知識的扎實(shí)程度做出客觀準(zhǔn)確地判斷,國內(nèi)外已對此做出了很多的研究[8-10],證明了該模式在教學(xué)考核中的可靠性、有效性。總之,PBL為基礎(chǔ)的模擬化教學(xué)模式在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中具備多種優(yōu)點(diǎn),在我們教學(xué)中,該模式將理論知識和臨床實(shí)踐較好的結(jié)合,有效提高了學(xué)生的臨床急救綜合能力。符合急救醫(yī)學(xué)實(shí)踐性和綜合性強(qiáng)的特點(diǎn),有利于實(shí)現(xiàn)了急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的,所以不失為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的最佳模式之一。