作者：沈驥 鄭小華 單位：四川省衛生廳 四川省人民醫院

四川省是一個多民族省份,民族地區的衛生發展關系民族地區人口的繁衍和經濟社會的發展。然而民族地區衛生發展面臨著諸多不利條件:地廣人稀造成民族地區衛生資源布局困難,服務成本提高;經濟欠發達造成民族地區基礎設施建設薄弱,人才隊伍不穩定,服務能力欠佳;獨特的宗教信仰和生活習慣造成居民健康意識薄弱,患病率增高,就診率下降,健康素質低下;惡劣的自然環境造成少數民族地區地方病傳染病多。正是這些獨特的自然環境狀況,社會經濟狀況以及人文生活條件,衍生出民族地區獨特的健康模式,疾病模式和衛生服務供求模式。因此,探索少數民族衛生發展策略,建立起與其經濟文化發展相適應的,有助于克服其地理自然環境不利影響的衛生發展模式,對于保護少數民族地區人群健康,維護社會安定,促進社會經濟發展具有重大意義。

1少數民族地區衛生發展的主要問題

1•1經濟文化落后造成居民健康素質低下

少數民族地區的經濟類型仍屬傳統的農牧業經濟,以農牧業為主業的少數民族居民把自身鎖定在山地與牧場。以家庭為中心的散居生活方式決定了人際交往少,信息傳輸不良。在經濟生活上固守傳統的自給自足,低投入、低產出的家庭經營模式。生產效率低下,經濟收入不高,封閉式的生活方式把衛生服務一并封閉在外。國家計劃生育政策對民族地區網開一面,由此帶來高出生;醫療衛生服務鞭長莫及,由此帶來高死亡。在主要健康指標中除嬰兒死亡率接近或略優于四川省平均水平外,其他兩項指標(期望壽命和孕產婦死亡率)均較全省水平差。由此可見,要解決少數民族的健康問題,必須將其納入社會經濟文化的整體發展之中。

1•2生存環境和人文因素帶來地方病、傳染病高發

少數民族人群健康危險因素主要是生物因素,地球化學性因素,傳統的生活習慣和生活方式因素。由這些因素帶來的主要健康問題是地方病,傳染病和婦科疾病。這些健康問題具有以下基本特征:一是其疾病類型仍停留在第一次衛生革命階段的疾病譜,這種疾病譜直接影響三大健康指標,是造成民族地區健康素質低下的直接原因;二是消除疾病危險因素手段很大程度上依賴于居民的健康意識,只有居民意識到自身生活環境和生活方式的有害性并愿意改變它,疾病防治才成其為可能;三是這類疾病對醫療衛生服務干預敏感性高,衛生服務的有效提供可使這些健康問題得到有效解決。

1•3地緣性衛生資源缺乏帶來衛生服務利用不足

少數民族地區的衛生資源缺乏主要表現在地理分布不足,四川省每個鄉鎮衛生院覆蓋700平方公里,每個醫生覆蓋200平方公里的局面使居民對衛生服務可及性降低,衛生服務的利用低下。居民對衛生服務利用率低又導致民族地區資源閑置,效率低下。由此形成衛生資源缺乏和閑置并存的局面。因此,民族地區資源配置的核心問題是資源的合理布局和衛生服務的有效送達。研究少數民族人群的活動規律和集聚方式,根據這種活動規律和集聚方式設置衛生機構,配置衛生資源,輸送衛生服務,才有可能提高資源利用率,緩解居民看病難問題。

1•4衛生隊伍不穩和技術水平較差造成服務能力低下

少數民族地區衛生發展的核心問題是人才問題,在四川省少數民族地區實施人才發展戰略面臨三大難題:一是本土后備人才不足:由于民族地區基礎教育欠缺,致使這些地區文盲率達50%以上,高中以上文化程度者僅占4%。醫學教育的起點是高中畢業,所以民族地區可選拔人才不足,本土化衛生人才僅占30%。二是少數民族地區人才隊伍不穩定:僅以藏區為例,十五期間,四川省藏區衛生技術人員減少了7%。人才遞減的原因有條件性的,也有政策性的:所謂條件性的,是指民族地區待遇較差,工作條件惡劣,致使衛生技術人員外流;所謂政策性的,是指近年在民族地區實施人事制度改革中所實施的“增人不增資,減人不減資”的下崗分流政策,使許多高年資技術人員提前退休,造成人才流失。三是優秀人才引進困難,由于民族地區待遇不高,生活和工作條件比較差,且不利于個人業務技術發展,導致人才引進困難。這些難題最終造成民族地區人才極度匱乏,服務能力低下。

1•5衛生服務高成本造成衛生投入相對不足

以2006年為例,四川省民族地區人均衛生投入遠遠高于四川省的平均水平。但由于服務成本高,民族地區衛生投入呈現出相對不足的狀況。如每完成一例門診治療,少數民族地區的綜合成本是96元,其中政府投入部分為36元,非少數民族地區的綜合成本為45元,其中財政投入15元。少數民族地區的服務成本高不僅體現在直接成本上,間接成本也高。比如用于交通的費用,居民就診所花費的時間成本等。目前這些間接成本主要由病人承擔,由此帶來衛生服務利用低下。如果醫療機構實行主動服務模式,這些間接費用就會轉移到醫院一方,由此對增加財政投入提出更高的要求。

1•6統一的政策模式難解民族地區衛生發展難題

目前,四川省少數民族地區衛生發展模式基本沿用全國全省統一模式,衛生政策也基本套用國家和全省統一政策。這些政策大多根據非民族地區的經濟社會和衛生發展狀況制定,不一定適合民族地區的實際情況。有些政策法規無法落實,如:執業醫師法,因為到目前為止,四川省少數民族地區的執業醫師和助理執業醫師占衛生技術人員的比例不足50%,大多數鄉村兩級醫生不具備職業資格;有些政策行而無效,比如一鄉一院的鄉鎮衛生院設置原則不能滿足少數民族地區的地理覆蓋,背離了衛生服務的可及性原則;有些政策反而帶來負效應,比如在民族地區套用內地的“下崗分流”人事制度改革帶來人才流失。由此可見,只有根據民族特定經濟文化發展狀況和居民健康狀況,才能制定出破解民族地區衛生發展難題的衛生政策。

2對策與建議

2•1加強少數民族衛生政策研究,強化本地化政策制定

由于民族地區特定的自然地理條件和經濟文化發展水平,確定了其衛生發展模式的獨特性。衛生行政部門應組織專家對民族地區衛生發展模式和民族衛生政策開展長期研究。重點研究如何通過文化滲透,生活方式干預以及借助民族地區自身的文化特征促進衛生發展的方法與策略。同時要加快地方病、傳染病防治方法和衛生服務有效輸送策略的研究,真正建立起符合民族地區特征的衛生發展模式。民族地區衛生發展的困難不是通過簡單的經費投入可以解決的,提升民族地區的管理水平是解決問題的關鍵。建議在省級水平應建立由財政、法改委、民委、衛生等部門組成民族衛生發展委員會,專門協調解決民族地區衛生發展與社會經濟發展的關系,制定適合民族地區經濟文化發展的衛生政策,出臺符合本地區條件的標準和法規。由于民族地區之間存在著巨大的差異性。所以在提升民族地區管理者的管理水平的條件下,充分發揮當地政府部門在衛生政策制定和制度建設中的作用,因地制宜的制定出適合本地經濟社會發展的衛生政策,實現少數民族自治區的衛生自治。