2014年7月，國家衛生計生委等5部門聯合印發了《關于加強醫療責任保險工作的意見》提出，到2015年底前，全國三級公立醫院參加醫療責任險的比率應當達到100%。二級公立醫院參保率應達到90%以上[1]。該政策可在一定程度上提高醫療責任保險的覆蓋率。但是，從長遠角度看，如何提高醫療責任保險的使用率，實現大數法則和醫療風險分擔機制有效管理醫療風險，還有賴于商業保險的完善和發展。商業保險是現代市場經濟的產物，市場化運作是其顯著特征，保險是一種影響生產要素的所有者之間配置風險的制度[2]。根據醫療風險的表現形式和責任主體的的差異，醫患雙方可以采取不同類型的商業保險類型進行風險管理。

1醫療商業保險分擔風險的主要形式

目前，我國逐步形成以醫療責任保險為主體，以醫療風險基金和醫療意外保險為補充的醫療風險管理體系。

1.1醫療責任保險

醫療責任保險（簡稱“醫責險”）又被稱為醫師責任保險是在執業過失造成患者人身傷亡后,由商業保險公司依照事先約定承擔醫療機構或醫務人員賠償責任的一種保險，屬于醫方籌資的醫療風險分擔模式[3]。醫療責任保險通過保險手段轉移醫療責任風險，降低醫務人員的風險焦慮，專心于醫療技術的創新和應用，提高醫療質量，促進醫患雙方關系和諧，在我國醫療風險分擔機制建設過程中，發揮著主導的作用。

1.2醫療意外保險

醫療意外保險旨在減少患方因醫療意外損害導致的損失，是商業保險公司直接經營的一種保險產品，是醫療意外損害在全社會分擔的一種機制，屬于患方為籌資主體的的醫療風險分擔形式[4]。醫療意外是指在醫療過程中由于病情或病人的體質特殊而發生難以預料和防范的不良后果[5]。這主要是由于醫療風險的客觀性、復雜性和不可避免性所決定的，在一定程度上醫療意外不可避免，醫療意外保險可以緩解因醫療意外導致的醫患緊張局面。

1.3醫療風險基金

醫療風險基金旨在減少醫方因醫療意外所遭受的損失，是一種互助性的醫療風險分擔形式。主要針對患者提起訴訟，法院依照公平責任原則判定醫方分擔一定的風險和責任的情況[6]。目前，我國醫療風險基金的類型主要有：醫院內醫療風險互助金，地區統籌的醫療責任風險金和內保外保相結合三種形式。醫療風險基金是醫方自主探索的醫療風險分擔模式，并不是商業保險產品。因此，商業保險公司在醫療風險基金方面發揮的是第三方風險管理與咨詢服務的作用。

2醫療商業保險發展存在的制約因素

2.1醫療商業保險的發展缺乏制度性保障

醫療商業保險是分擔醫療風險的有效途徑，對于解決醫療風險引發的醫療糾紛具有重要意義。但目前我國還沒有通過法律的權威性建立該制度，大部分是部門規章，法律位階較低。早在2007年，原衛生部、國家中醫藥管理局、中國保監會發出《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，希望全面推動醫療責任保險工作。然而經過多年實踐，覆蓋率仍然相對較低[7]。2010年７月１日起施行的《中華人民共和國侵權責任法》第七章專門規定了“醫療損害責任”。這是我國醫療損害賠償的重要依據，但是，醫療責任保險作為醫療損害賠償的基礎，在立法中也沒有體現[8]。這導致因醫療風險導致的醫患糾紛往往在醫患之間產生直接的沖突，為防止醫療風險造成的嚴重損害后果無力承擔，醫患雙方在診療就醫的過程中便時刻進行風險的規避與利益的博弈，而商業保險機構沒有介入的制度保障。此外，對于醫療意外保險只是限于各地的積極試點與探索，沒有形成相應的制度規范，政府推廣力度較小。2008年12月2日原衛生部下發《關于醫療機構不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險等保險產品的通知》，嚴禁在醫療機構內推銷保險，醫療機構及醫務人員不得通過醫療服務宣傳、推銷和代售保險產品。這也使得醫療意外保險的推廣工作舉步維艱[9]。

2.2醫療商業保險機構市場化不足

首先，醫療商業保險機構數量有限。目前我國經營的主要是人保、太平洋、國壽財險這幾家商業保險公司。我國商業保險機構起步和發展較晚，尤其是醫療責任保險業務涉及的是專業性很強的醫學領域，且商業保險機構本身的營利性又與醫療衛生服務的公益性之間存在著一定程度上的矛盾，故商業保險公司認為承保的收益未知卻風險較大。其次，醫療商業保險的承保范圍有限。我國保險業的高稅率限制了保險企業的自我積累能力,抑制了其開發醫療商業保險產品的積極性[10]。目前，產品提供方面主要是醫責險和醫責險基礎上的附加險：如附加醫務人員遭受傷害責任險，附加醫療機構場所責任險和附加外請醫務人員責任險。此外，醫療意外險方面主要是心臟外科手術意外險、神經外科手術意外險、骨科手術意外險、介入診療險和母嬰安心險等險種[11]。最后，醫療風險管控的相關服務缺乏。商業保險機構還缺乏既懂醫又懂法的復合型專業人才。在提供服務過程中多需要借助醫學和法學界的外部力量進行技術支持，無法配合醫療機構進行有效的醫療風險管理與控制。

2.3醫患雙方缺乏投保的主動性

我國醫療風險分擔機制的建立和醫療商業保險市場的剛剛起步，醫療責任保險和醫療意外保險等商業保險的推廣，在客觀上能進行醫療風險的提示，但是，目前全社會對疾病的風險和醫療的風險認識還不夠，醫患雙方表現出的投保積極性不高。首先，醫療機構在進行投保的時候往往會從經濟利益方面而不是醫療風險分擔的角度來考慮醫療商業保險的不合理性,在保費超過賠款的情況下,對投保的積極性不高。尤其是大型醫療機構：如公立三甲醫院通過繳納保費購買商業保險以轉移全部醫療責任風險會對財務流動性造成極大的影響，其更愿意建立醫療風險基金進行院內風險自留。其次，隨著醫學科學技術的進步，患者對醫學的信心和期望越來越高，這導致一旦出現臨床醫療損害后果，內心難以接受，往往歸責于醫方，從而獲得事后的賠償，缺乏有效規避風險的積極心態，更不愿意事先為客觀存在的醫療風險進行自主購買意外保險。

3發展我國醫療商業保險的思考

3.1充分肯定商業保險在醫療風險分擔機制中的重要作用

首先，醫療責任和醫療意外保險可以填補醫療服務提供者因承擔賠償所遭受的損失，也可以減輕患者所遭受的損失。其次，由于商業保險公司的介入，使醫患之間形成了一個相對獨立的第三方專業機構，這有利于減少醫患之間的直接沖突。最后，商業保險的主要功能不僅是可以補償人們的財產損失，而且可以消除醫患雙方當事人對于診療就醫過程中不確定結果的隱憂和顧慮，有利于維系就醫過程中醫患間的信任感。

3.2提高商業保險服務能力

2014年8月10日國務院《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》指出，充分發揮保險中介組織的作用。發揮中介機構在風險定價、減少責任防范醫療風險、風險顧問、損失評估、理賠服務等方面的積極作用，更好地為醫療機構提供增值服務。商業保險機構的定位不僅是保險產品的提供者，同時也是風險管理服務的提供者。我國醫療商業保險才剛剛起步，從長遠角度看，保險公司須儲備醫學、法學等專業性復合型人才，著重解決綜合醫院與專科醫院，婦科、外科等高風險醫師與一般風險醫師之間費率的厘定。同時，采取對醫療責任、醫療意外等風險進行統一承保的方式，將服務前置到醫療風險防范和醫療糾紛的處理過程中，真正將醫療糾紛的解決從院內轉移到院外[12]。對于部分地區自發實行的醫療風險基金風險分擔方式，商業保險機構還可提供風險評估、精算、理賠以及再保險等一系列專業風險管理與咨詢服務[13]。

3.3平衡醫療機構的公益性與商業保險機構營利性之間的矛盾

我國大部分醫療機構屬于公立、公益性非營利性組織。而商業保險機構出于營利性的考慮，在沒有配套政策措施的情況下會進行嚴重的逆向選擇，承保一些本就風險小的醫療機構，從而獲得部分收益，這不利于實現醫療風險的分擔[14]。因此，政府應給予一定的稅收減免及財政補貼的政策鼓勵措施，保障商業保險機構能夠保本微利運行。此外，僅采用行政手段促使非營利性公立醫院參加商業醫責險的效果并不理想，隨著事業單位編制改革，醫師多點執業政策的實行以及營利性醫療機構的規范化發展，營利性醫療機構和醫師個人的醫療責任保險將面臨廣闊的市場空間。筆者認為，有必要通過法律或行業協會力量將醫療責任險成為醫師個人執業的前置條件，使醫生主動或被動的采取醫療風險分擔措施，實現保險的“大數法則”，進而對醫療風險進行有效地分擔[15]。

作者：苗京楠 劉揚 單位：首都醫科大學衛生管理與教育學院