第一篇

1研究對象和研究方法

1.1研究對象

在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院實習的2010級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)的學生隨機分為實驗組和對照組，分別為76人和81人，其中男生105名，女生52名，年齡21～24歲。實驗組和對照組學生的性別、理論課成績無顯著性差異。帶教的4名教師在整個外科教學期間的授課內(nèi)容無變化。

1.2教學方法

對照組進行傳統(tǒng)教學方法：即授課教師帶領(lǐng)學生進行常規(guī)操作、溝通技巧、學習方法的理論學習，并定期進行考核。實驗組進行EBM＋PBL聯(lián)合教學，主要分為3周進行，具體如下：

1.2.1第1周。授課教師向?qū)W生講解外科具體科室的相關(guān)理論知識，包括理論技術(shù)特點，流程，簡要介紹EBM＋PBL的教學方法。引入病例時，應(yīng)用逆向思維法，啟發(fā)出相應(yīng)理論中2～3個預見性問題。必要時向?qū)W生推薦對應(yīng)的參考文獻和書籍，要求學生限期查找資料并回答問題，每小組分工協(xié)作，舉一反三，完成任務(wù)。

1.2.2第2周。授課教師組織學生討論提出的問題，要求各組發(fā)言，分析問題、解決問題，并提出新的問題，同時附本組查找的文獻和資料，組內(nèi)成員可進行補充。討論結(jié)束后，授課教師對發(fā)言進行總結(jié)及點評，耐心的解答新問題，最后講解病例中所涉及的重點難點知識并進行科室模擬演練，使理論與實際得到有機結(jié)合。

1.2.3第3周。每周組織討論上次提出的新問題，授課教師匯總答疑，并在模擬演練時采用角色扮演方式來進一步加強學生的理論掌握能力。每組選出兩名代表，一名演醫(yī)生，一名演患者，就討論的病例進行模擬演示，結(jié)束后授課教師進行點評，指出演練中存在的不足，并給予改正建議，必要時可反復演練。教學結(jié)束后對學生進行問卷調(diào)查和出科考試，根據(jù)結(jié)果調(diào)整授課內(nèi)容。

1.3評價方法

評價包括學生的課前準備時間、學生的主動發(fā)言次數(shù)，學生的學習興趣、學生對授課的滿意度及學生的考核成績。其中學生的學習興趣采用視覺模擬10分制，沒有興趣為0分，非常感興趣為10分。學生的授課滿意程度采用“是”和“否”的問卷調(diào)查方式。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對學生的課前準備時間、學生的主動發(fā)言次數(shù)、學生的學習興趣評分及學生的考核成績進行t檢驗。對學生的授課滿意度進行χ2檢驗。所有結(jié)果（P＜0.05）為差異具有顯著性。

2結(jié)果

教師組共4人，年齡30～35歲，博士學位；技術(shù)職稱：主治醫(yī)師。學生情況：實驗組共有學生76名，其中男生66名，女生10名；對照組共有學生81名，其中男生69名，女生12名。實驗組和對照組學生的性別及學生的理論課成績無顯著性差異。實驗組和對照組的課前準備時間分別為（125±22.5）min和（56±13.2）min，實驗組的課前準備時間要遠遠多于對照組（P=0.000）。實驗組和對照組每節(jié)課發(fā)言次數(shù)為（28±1.8）次和（13±1.4）次，實驗組的發(fā)言次數(shù)要明顯高于對照組（P=0.000）。對學生的學習興趣問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組和對照組的學習興趣分別為（8.4±0.9）分和（8.0±0.9）分，兩組的差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。對學生的授課滿意度的調(diào)查顯示，實驗組學生有96.2%對教學方法感到滿意，對照組有86.6%的學生感到滿意，兩組具有顯著性差異（P=0.032）。雖然實驗組的出科考試成績（86.2±5.6）分高于對照組（81.5±5.0）分，但兩組無顯著性差異。

3討論

傳統(tǒng)教學是一種被動式的教學，學生往往已經(jīng)習慣被動的學習方式，滿足于掌握教科書的內(nèi)容，在實際臨床工作中，醫(yī)學生表現(xiàn)為缺少主動學習的能動性和積極性，醫(yī)學生缺乏自主學習、分析問題和解決問題的能力，醫(yī)學生尤其缺乏創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力。隨著醫(yī)學生離開應(yīng)試教育的壓力，醫(yī)學生對知識的求知欲望與掌握的程度都迅速降低。傳統(tǒng)教學顯現(xiàn)出滯后于醫(yī)學發(fā)展和社會需求，為了改變現(xiàn)狀，醫(yī)學教育者必須改變現(xiàn)有的教育模式。PBL是目前醫(yī)學臨床教學的一種趨勢，PBL是以問題為中心，以學生為中心，在教師的整體的把握和指導下，讓醫(yī)學生進行開放探索性的學習，PBL是強調(diào)學生的主動參與的小組討論式的教學方法，PBL是國際醫(yī)學教育的主流教學方法之一。循證醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學實踐中迅速發(fā)展起來的一門新興學科，EBM由流行病學家大衛(wèi)賽肯特提出，EBM的含義為遵循證據(jù)的醫(yī)學，EBM的核心思想是任何醫(yī)療決定的制定都是基于客觀的臨床科學研究的結(jié)果。EBM是將循證的理念引入教學環(huán)節(jié)中，以問題為中心的自我教育的學習方式。EBM要求醫(yī)學生在臨床診斷和治療的過程中，將基礎(chǔ)醫(yī)學知識、臨床實踐經(jīng)驗與現(xiàn)有的最好的研究證據(jù)綜合起來進行考慮，讓醫(yī)生為每個患者作出最佳的治療方案。所以，隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學教學模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學教學由過去的理論知識加個人經(jīng)驗向以循證醫(yī)學為依據(jù)的教學模式轉(zhuǎn)變。本研究通過循證醫(yī)學聯(lián)合PBL教學方法，能夠讓醫(yī)學生切實體會到以問題為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學為手段的學習方式對臨床實際工作及將來臨床工作的良性推動作用。此教學方法充分利用醫(yī)學生的主動性，強化醫(yī)學生的自主學習能力，讓醫(yī)學生能夠面對具體的臨床問題，借此打破醫(yī)學基礎(chǔ)知識的完整性，將基礎(chǔ)學科和臨床學科的知識點貫穿于真實的病例中，能夠使醫(yī)學生對多個學科進行相互滲透，融會貫通，此教學方法培養(yǎng)了醫(yī)學生以真實病例為中心的發(fā)散性思維和橫向思維，此教學方法能夠幫助提高學生靈活運用知識的能力，最終提高了學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，增強了學生的創(chuàng)造性思維。在循證醫(yī)學與PBL結(jié)合的教學方法中，授課教師需要更加重視如何尋找問題，如何指導學生進行評價實證，如何根據(jù)病人的實際情況應(yīng)用實證，如何評價應(yīng)用效果等問題。這些都對指導教師提出了更高的要求，一方面要求指導教師擁有更高的素質(zhì)，能夠熟練掌握循證醫(yī)學和PBL的相關(guān)知識，另一方面要求指導教師投入更多的時間和精力，或配備更多的教學力量。在臨床醫(yī)學教育中采用EBM聯(lián)合PBL的教學方法有利于醫(yī)學生盡早成為終身的自我教育者，在醫(yī)學知識迅速更新的醫(yī)療環(huán)境中快速成長。雖然EBM結(jié)合PBL的教學模式具有很多優(yōu)點，但實施起來這種新的教學模式仍然需要教學管理者、指導教師及醫(yī)學生等多方面協(xié)調(diào)才能取得明顯的效果。新的教學模式實施的前提需要有足夠的師資隊伍，同時需要有足夠的教學設(shè)備、教學場地以及較多的醫(yī)學信息獲得渠道。隨著對臨床醫(yī)學教育的重視和網(wǎng)絡(luò)的迅速發(fā)展，以上的基本條件設(shè)施在大型綜合教學醫(yī)院中都可滿足，這正是大力推廣EBM聯(lián)合PBL教學方法的良好時機。

4結(jié)語

總之，醫(yī)學教學模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)學生的教育也提出了更高的要求，外科臨床教學是隨著EBM、PBL和外科學的進步而發(fā)展。這種新的教學方法要求醫(yī)學教育者在強化臨床基礎(chǔ)知識和臨床基本技能的基礎(chǔ)上，尤其注重醫(yī)學生自學能力的培養(yǎng)、注重培養(yǎng)醫(yī)學生的創(chuàng)新能力和解決臨床實際問題的實踐能力。將EBM及PBL引入外科臨床教學中，將有助于進一步促進外科教學的發(fā)展及培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才。

作者：郭琳 付勤

第二篇

１對象與方法

１．１研究對象

在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院實習的２０１０級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)的學生隨機分為試驗組和對照組，分別為７６人和８１人，其中男性１０５名，女性５２名，年齡為２１～２４歲。帶教的４名教師在整個授課期間的內(nèi)容無變動。

１．２教學方法

對照組行傳統(tǒng)教學方法：即授課老師帶領(lǐng)學生進行常規(guī)操作、溝通技巧、學習方法的理論學習，并定期進行測驗和考核。試驗組行ＥＢＭ＋ＰＢＬ聯(lián)合教學，主要按計劃分為３周進行，具體如下：

①第１周：授課老師向?qū)W生講解外科各具體科室的相關(guān)理論知識，包括科室理論技術(shù)特點，理論流程，簡要介紹ＥＢＭ＋ＰＢＬ的教學方式。引入病例教學時，采用逆向思維法，啟發(fā)出相應(yīng)案例理論中２～３個常有的預見性問題。必要時向該組學生推薦對應(yīng)的參考文獻及書籍，要求來院實習生限期查找資料并回答問題，每小組應(yīng)分工協(xié)作，舉一反三，完成上述任務(wù)。

②第２周：授課老師組織學生討論所提出的問題，要求各組選派代表發(fā)言，進行分析問題、解決問題，并提出新的問題，并附本組查找的文獻及資料，其他成員可進行現(xiàn)場補充。討論完畢后，授課老師應(yīng)對其發(fā)言進行總結(jié)及點評，并耐心逐個解答新問題，最后精講本病例中所涉及的重難點知識并進行科室模擬演練，使理論與實踐得到有機的結(jié)合。并適時提出下一個病例。

③第３周：每周組織討論上周提出的新問題，授課老師匯總答疑，并在科室模擬演練時采用角色扮演方式來進一步加強來院實習生的理論掌握能力。每組選派２名代表，１名演學員，１名演患者，就所討論的病例進行模擬演練，結(jié)束后授課老師進行點評，指出演練中所存在的不足，并給予改正建議，必要時可反復演練直至合格。科室教學結(jié)束后對學生進行問卷調(diào)查及出科考核，依據(jù)結(jié)果調(diào)整授課方式及內(nèi)容。

１．３評價方法

整體評價分為５部分組成，包括學生課前準備時間、主動發(fā)言次數(shù)、學習興趣、授課滿意率及考試成績。其中學習興趣采取視覺模擬１０分制，完全沒有興趣為０分，非常有興趣為１０分。授課滿意采用是和否的問卷調(diào)查模式。

１．４統(tǒng)計學處理

采用ＳＰＳＳ１６．０軟件進行統(tǒng)計學處理，對２種帶教法中的學生課前準備時間、平均每節(jié)課學生主動發(fā)言次數(shù)、學習興趣評分及考試成績進行ｔ檢驗。對授課滿意率進行χ２檢驗。所有統(tǒng)計結(jié)果以Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計學意義。

２結(jié)果

教師組４人，均為男性，年齡３０～３５歲，均為博士學位；技術(shù)職稱：均為主治醫(yī)師。學生情況：試驗組共有學員７６名，其中男性６６名，女性１０名；對照組共有學員８１名，其中男性６９名，女性１２名。２組學生的性別及理論課平均成績差異無統(tǒng)計學意義。２組學員的課前平均準備時間分別為（１２５±２２）ｍｉｎ和（５６±１３）ｍｉｎ，試驗組學員的平均課前準備時間要遠遠多于對照組（Ｐ＝０．０００）。２組學員平均每節(jié)課發(fā)言次數(shù)為（２８．２±１．８）次和（１３．３±１．４）次，試驗組學員的發(fā)言次數(shù)要顯著高于對照組（Ｐ＝０．０００）。對評分為０～１０分的學習興趣問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，２組學員的學習興趣分別為（８．４±０．９）分和（８．０±０．９）分，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＝０．００２）。對授課滿意的調(diào)查顯示，試驗組有９６．２％的學員對教學方法感到滿意，對照組有８６．６％的學員對教學方法感到滿意，２組差異具有統(tǒng)計學意義（Ｐ＝０．０３２）。雖然試驗組學員的出科的考試成績［（８６±６）分］略高于對照組［（８２±５）分］，但差異無統(tǒng)計學意義。

３討論

傳統(tǒng)的教學模式是一種被動填鴨式的教學，面對目前執(zhí)行了數(shù)十年的灌輸式教育體制，學生也往往已經(jīng)習慣了有利于應(yīng)試教育的被動學習方式，滿足于掌握教科書中的內(nèi)容在臨床工作中表現(xiàn)為缺少主動學習能動性和積極性，缺乏自主學習分析問題和解決問題的能力，特別是缺乏創(chuàng)新意識和能力。隨著離開應(yīng)試的壓力，學生對新知識的求知欲與掌握程度都將迅速降低。傳統(tǒng)教學模式顯現(xiàn)出滯后于醫(yī)學的發(fā)展和社會的需求為改變現(xiàn)狀，必須變革現(xiàn)有的教育模式。ＰＢＬ起源于北美，是當前臨床教學的一種趨勢。該教學方法是以患者問題為中心，以學生為中心，在教授的整體把握和指導下，進行開放性外科教學探索性的學習，強調(diào)學生的主動參與的小組討論式教學方式，是目前國際醫(yī)學教育的主流教學方法之一。循證醫(yī)學是近２０年來現(xiàn)代醫(yī)學實踐中迅速發(fā)展起來的一門新興學科，由加拿大麥克馬斯大學流行病學家大衛(wèi)賽肯特教授于１９９２年正式提出，其含義為遵循證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定均基于客觀的臨床科學研究結(jié)果為依據(jù)。循證醫(yī)學教學是將循證理念引入教學環(huán)節(jié)中，以問題為中心的自我教育式的學習方式，也稱為病例學習方式。循證醫(yī)學要求醫(yī)生在臨床診治過程中，將個人的醫(yī)學知識臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有最好的研究證據(jù)及患者的選擇綜合起來進行考慮，為每個患者作出最佳的治療抉擇。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學行為也由過去的理論知識加個人經(jīng)驗為指導向循證醫(yī)學為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變。本研究通過ＰＢＬ聯(lián)合循證醫(yī)學的教學方法讓實習醫(yī)生切實體會到以問題為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學為手段的學習對臨床實習及將來工作的良性推動作用。充分利用了學生的主動性，強化了學生的自主學習能力。使學生面對具體的臨床問題，打破基礎(chǔ)理論知識的完整性，將各基礎(chǔ)學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，方便多個學科相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學生以病例的診斷治療為中心的發(fā)散思維和橫向思維，以幫助提高學生靈活運用知識的能力，最終提高了學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，增強了學生創(chuàng)造性思維能力。在教師方面，需要重視在聯(lián)合循證醫(yī)學教學過程中如何尋找問題、如何指導學生評價實證。如何根據(jù)患者的實際情況應(yīng)用實證，如何評價應(yīng)用的效果等問題。這些都對教師提出了更高的要求。一方面要求教育者擁有更高的素質(zhì)，熟練掌握ＰＢＬ和循證醫(yī)學的相關(guān)知識和教學手段，另一方面要求教師投入足夠的時間和精力去投入到教學中或配備足夠的教學力量。著名教育家ＰａｕｌＬｅｎｇｒａｄ的終身教育思想認為，教育不再為了傳授知識，而是促進人的發(fā)展。中國自古更是有著授之以魚，不如授之以漁的優(yōu)秀思想，在醫(yī)學教育中采用ＰＢＬ聯(lián)合循證醫(yī)學的教育方法有益于學生盡早成為一名終身的自我教育者，在知識迅速更新的醫(yī)療領(lǐng)域中快速成長。

作者：郭琳 付勤