1資料與方法

1.1一般資料

2000年3月至20008年10月我院收治產婦13953例,其中胎盤早剝30例,發(fā)生率為2.15‰,圍生兒死亡5例,病死率為166.67‰,在圍生兒死亡中死胎4例,新生兒死亡2例,無孕產婦死亡。30例中年齡21～40歲,平均27.9歲,≥30歲14例；經產婦3例,初產婦27例。

1.2臨床表現(xiàn)

陰道流血12例，腹痛8例，腰痛4例，腹痛伴陰道流血5例，胎心音減慢6例,無癥狀者2例。

1.3診斷產前

B超檢查30例中有25例已診斷為胎盤早剝。全部病例產后胎盤檢查,胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

2結果

2.1分娩孕周及圍生兒預后

28w4例,28～36w18例,～42w8例。圍生兒死亡中死胎4例,新生兒死亡2例。

2.2分娩方式

剖宮產26例,占86.67%;陰道產4例,占13.33%。

2.3并發(fā)癥

DIC1例,占3.33%;休克1例,占3.33%；產后出血7例，占23.33%；急性腎功能衰竭2例，占6.67%

2.4胎盤早剝的誘因

妊高征11例,占36.67%;慢性高血壓3例,占10%;外傷3例,占10%;臍帶因素5例,占16.67%;胎膜早破8例,占26.67%。2.5胎盤早剝面積與失血量

早剝面積<1/3共19例,≥1/2共6例,1/3～1/2共5例;出血量：大于500ml者7例,占23.33%;失血大于1000ml者4例,占13.33%。

3討論

胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥趪乐夭l(fā)癥，具有起病急、進展快，若處理不及時，可危及母兒生命。發(fā)病率的高低與分娩后是否檢查胎盤有關。有些輕型胎盤早剝可能僅有少量陰道出血而無癥狀,母嬰多不受影響,只有在產后檢查胎盤時,發(fā)現(xiàn)有早剝小灶處有凝血塊的壓痕,此類病人易被忽視。因此發(fā)病率高低存在很大不同。國內報道的發(fā)生率為4.6‰～21‰，國外的發(fā)生率為5.1‰～23.3‰。本組資料胎盤早剝發(fā)生率為2.15‰。胎盤早剝一般認為與以下因素有關：

（1）血管病變:重度妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎及全身血管病變者,胎盤早剝的發(fā)病率較正常妊娠為高。

（2）機械性因素：臍帶因素、外傷、勉強行外倒轉術.

（3）宮腔壓力驟減:如羊水過多、雙胎妊娠第一胎兒娩出過快

（4）子宮靜脈壓突然升高：仰臥位低血壓綜合征。本組資料中妊高征及性高血壓者14例,占46.67%,居發(fā)病因素的首位。機械性因素占26.67%。另外,胎膜早破是一個不可忽視的因素,本組共8例,占26.67%。其原因可能為胎膜早破后羊水流出,導致胎盤與子宮壁分離,引起底蛻膜出血所致。

胎盤早剝診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀及本征。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難，應仔細觀察與分析，并借B型超聲檢查來確定。B超有下列表現(xiàn)：(1)胎盤后有血腫時,胎盤與子宮壁間出現(xiàn)液性暗區(qū),暗區(qū)常不只一處,界限不清楚。(2)胎盤顯示增厚。(3)絨毛板向羊膜腔突出。(4)后壁胎盤早剝時,胎兒多靠近子宮前壁。(5)偶而可見子宮內回聲反射增多,可能因羊水混濁所致。(6)超聲檢查有無胎動及胎心搏動,還可了解胎兒存活情況。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型，診斷多無困難。妊娠晚期出血，除胎盤早剝外，尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等，應加以鑒別，尤其應與前置胎盤及子宮破裂進行鑒別。（1）前置胎盤：輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。(2)先兆子宮破裂：往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復環(huán)，導尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。胎盤早剝危及母兒的生命安全。

母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時間越長，病情越嚴重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。如果經產婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，可經陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離，并可促進子宮收縮，必要時配合靜脈滴注催產素縮短產程。重型胎盤早剝，特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者；破膜引產后，產程無進展者，均應及時行剖宮產術。術中取出胎兒、胎盤后，應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，同樣經注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術。加強產前檢查,積極預防與治療妊高征,對合并慢性高血壓、慢性腎炎等高危妊娠加強管理,妊娠晚期避免仰臥及外傷,糾正胎位異常時操作必須輕柔,處理羊水過多及雙胎妊娠時避免宮腔壓力驟然降低。